Come influisce la trasformazione dei modelli di assistenza sulla crescita culturale verso l’Integrated Care?

La trasformazione dell’ecosistema della salute coinvolge un processo di natura culturale, per un cambio di paradigma che richiede necessariamente alcuni anni di maturazione e non si risolve solo con leggi e incentivi.

Riguarda la capacità e la motivazione di tutti i professionisti, sanitari o sociali, di collaborare tra loro sui piani individuali di assistenza dei pazienti che hanno in carico e nello stesso tempo di agire sul paziente per ottenere una partecipazione più consapevole alla gestione della propria salute.

Un processo di crescita prima di tutto culturale

Penso che nel prossimo futuro occorra porre molta attenzione a questo aspetto.
Da un lato si tratta di far crescere gradualmente il coordinamento tra i professionisti; dall’altro lato di coinvolgerli maggiormente nel far passare il cittadino dal ruolo passivo tipico dell’ospedale ad un nuovo paradigma attivo, con un supporto per modificare gli stili di vita, gestire l’autocura, migliorare l’aderenza alle terapie prescritte.

In questo percorso, la tecnologia ha un ruolo cruciale, con il supporto alle prestazioni a distanza e la gestione delle informazioni e delle conoscenze.

Parliamo dell’integrazione tra sanitario e sociale a Badalona

Un anno fa, nel mio primo articolo su questo blog partivo dalla necessità di una policy pluriennale per portare a sistema un cambiamento epocale nella gestione della salute, in particolare per la cronicità.

Ho scritto tre articoli specifici basato sullo studio dell’esperienza di Badalona (Andalusia, 250.000 abitanti), in cui il cambiamento è avvenuto tramite una sequenza di 20 Programmi, sviluppati nell’arco di 15 anni.

Il primo articolo introduceva il percorso complessivo, il secondo analizzava i modelli di assistenza territoriale, il terzo descriveva l’evoluzione dei Programmi sulla cronicità.

Lo studio riguardava l’analisi sistematica delle 23 classi di fabbisogni (e quindi di servizi sanitari e sociali) in cui erano stati segmentati i modelli di assistenza adottati dai diversi Programmi.

Voglio qui rivisitare quello studio per far emergere alcune considerazioni. Mi concentro sulle otto “Classi Top” che hanno contribuito maggiormente al cambiamento, per evidenziarne il ruolo nel cambio di paradigma e nell’uso appropriato delle tecnologie.

Priorità massima al supporto della collaborazione tra i professionisti

Innanzitutto, occorre notare che, tra le otto Classi Top, sei classi riguardavano il supporto ai professionisti, due il coinvolgimento del paziente.
Per trovare una classe sul supporto alle decisioni manageriali o cliniche, bisogna scendere al 12mo posto, dove troviamo l’uso dei dati di routine a fini gestionali.
Ma vediamo una per una le otto Classi Top, in ordine di importanza.

1. Sviluppare l’attitudine a “fare squadra” intorno e con il paziente

Classe COL.2a – Consapevolezza reciproca su contatti e problemi di salute del paziente, tra tutti i professionisti coinvolti

Le attività dei professionisti erano originariamente frammentate nei vari contesti di assistenza. Quindi, soprattutto negli anni iniziali, l’attenzione si è rivolta a mettere in grado i professionisti di essere reciprocamente consapevoli delle responsabilità e delle attività che coinvolgono il loro paziente.

L’adozione di una prospettiva di cooperazione-by-design può soddisfare l’esigenza organizzativa di fare squadra, per tutti i professionisti sanitari e sociali che si prendono cura di un paziente.

In questo modo a Badalona sono riusciti a far meglio percepire l’appartenenza ad un “sistema” comune.

2. Concepire la cattura dei dati in vista di utilizzi multipli

Classe COL.2c – Registrazione e condivisione dei dati rilevanti dei pazienti

Aiutando i professionisti a fare squadra, Badalona ha promosso implicitamente anche un’attenzione motivata tra i professionisti stessi sull’integrazione dei dati per utilizzi multipli da parte di tutti gli attori. Questo ha permesso di migliorare la qualità del dato per usi multipli (e quindi per le decisioni cliniche), e la sua fruizione per nuovi scopi amministrativi e organizzativi.

L’attenzione prioritaria posta nei primi anni su questa classe e sulla precedente ha portato ad una implementazione pervasiva delle soluzioni tecnologiche corrispondenti ed ha preparato un massiccio miglioramento della continuità dell’assistenza nelle iniziative successive.

3. Stimolare la motivazione del paziente

Classe ENG.2a – Competenze del paziente su stili di vita sani, conoscenze cliniche, terapie

Altrettanto cruciale è stata la promozione di un ruolo attivo del paziente (e dei suoi caregiver informali) sulla sua salute, attraverso l’educazione e il supporto alla cura di sé.

A Badalona l’impegno sul Patient Empowerment è cresciuto negli anni, grazie anche alle condizioni favorevoli create dalla messa a regime delle due classi precedenti.
In questo modo è stata indotta un’influenza positiva sull’adesione al piano assistenziale individuale e più in generale sulla tempestiva ed efficace realizzazione dei cambiamenti comportamentali pianificati e delle attività di mantenimento della salute.

4. Imparare a gestire servizi sanitari e sociali a domicilio

Classe COL.3a – Superamento della distanza tra professionisti e pazienti (include tele-salute, tele-assistenza)

Anche per questa classe si nota che a Badalona ha potuto espandersi a pieno solo verso il 2010, cioè dopo la diffusione delle prime due classi. Oggi i servizi a distanza sono un normale complemento dei contatti in presenza.

È diventata una classe rilevante praticamente in tutti i Programmi più recenti e sia i cittadini che i professionisti hanno dimostrato una grande soddisfazione.

5. Contribuire con più efficacia a costruire il piano di assistenza individuale

Class COL.1a – Impostazione, perfezionamento e aggiornamento dei Piani di Assistenza Individuali con un approccio multidisciplinare

L’assistenza integrata richiede uno sforzo multiprofessionale per impostare e adattare tempestivamente il piano di assistenza individuale in base all’evoluzione dello stato del paziente.

Le soluzioni tecnologiche adottate a Badalona hanno permesso a tutti ii professionisti (e al paziente) di collaborare più efficacemente alla sua stesura ed al suo aggiornamento, e quindi di essere più consapevoli dei ruoli e delle responsabilità previste di ciascuna parte e della loro eventuale evoluzione.

6. Rinforzare il cambio di paradigma grazie al Care Manager

Classe COL.1c – Coordinamento operativo nell’attuazione di un Piano di Assistenza Individuale

Il profilo del Care Manager è stato portato a sistema nel 2008 ed è stato diffuso poi ampiamente nell’ecosistema di Badalona. Si tratta del professionista (in genere un infermiere) che funge da interfaccia tra il paziente / caregiver e il sistema formale; da una parte assicura la sincronizzazione ed il coordinamento delle attività professionali, e dall’altro aiuta il cittadino/paziente e il caregiver a gestire la propria salute.

È una figura della massima importanza in molti Programmi, sia nelle cure primarie che all’interno dell’ospedale durante il ricovero e per assicurare una transizione ottimale tra i setting.

Completa e rinforza il cambiamento di mentalità indotto dagli interventi iniziali sulle prime due classi.

7. Fornire al paziente un punto di riferimento medico sicuro

Classe COL.1b – Supervisione medica sistematica nel corso di un piano di assistenza

È ben noto che il compito di supervisione affidato ad un medico di riferimento risponde alla necessità del paziente e del caregiver di avere un intermediario medico ben individuato verso il sistema sanitario, anche se il profilo più adatto varia a seconda del numero e delle fasi dei vari problemi di salute del paziente.

Dal punto di vista del lavoro di gruppo intorno al paziente, rappresenta una figura fondamentale per accrescere il senso di appartenenza ad una squadra.
Su questo ruolo, opportunamente supportato dalle soluzioni tecnologiche, è stata posta molta attenzione nella maggior parte dei Programmi ed ha avuto un impatto notevole sul lato del paziente.

8. Sostenere in modo proattivo l’aderenza al piano assistenziale

Classe ENG.2b – Aderenza del paziente al Piano di Assistenza Individuale

Un grado ottimale di aderenza al piano di cura individuale concordato è assicurato attraverso un efficace supporto da parte dei responsabili dell’assistenza, un contact center e / o le tecnologie digitali appropriate a seconda del Programma; insieme all’educazione del paziente sopra menzionati, questa componente dimostra che i Programmi avevano un forte atteggiamento orientato al paziente.

Per concludere

Ovviamente questa analisi non vuole negare l’importanza delle altre classi di servizi sanitari e sociali, nel loro specifico dominio di utilizzo. Tuttavia, le Classi Top sono quelle che contribuiscono maggiormente a determinare il cambio di paradigma e ad accogliere in modo positivo le ulteriori trasformazioni del sistema; essendo più pervasive, meritano più attenzione e una maggiore cura sulla loro sinergia, in modo da formare il nucleo portante dell’insieme dei Programmi, da cui poi dipendono tutti gli altri servizi.

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