Il problema maggiore per una introduzione coerente su larga scala della tecnologia nei Modelli di Assistenza innovativi (a parte forse per la televisita) è la trasformazione “guidata” dei processi.
Ritorno sul fatto che la tecnologia (e l’adozione della telemedicina) deve essere sinergica con l’innovazione dei Modelli di Assistenza.
La trasformazione drastica del sistema sanitario e sociale, richiesta dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza PNRR, implica basi uniformi e varianti locali giustificate dal contesto, e coinvolge profili professionali, motivazione dei professionisti alla collaborazione, coinvolgimento attivo di pazienti e caregiver.
Non è un’idea mia, ma rappresenta una consapevolezza ormai condivisa tra molti addetti ai lavori.
L’esperienza del trial Whole System Demonstrator (2008-2009)
Per esempio, l’importanza di considerare i Modelli intorno alla telemedicina è espressa bene nei commenti autorevoli al vastissimo (3230 casi) e costosissimo (tre anni e mezzo di lavoro, 30 milioni di sterline) trial inglese Whole Systems Demonstrator – WSD, effettuato tra maggio 2008 e settembre 2009.
“I risultati mostrano che, se “erogata correttamente”, la telemedicina potrebbe ottenere una riduzione impressionante del 20% dei ricoveri ospedalieri d’urgenza; una riduzione del 14% delle ammissioni elettive; un’altra riduzione del 14% dei giorni di letto; e una riduzione dell’8% dei costi. La cosa più sorprendente è che la valutazione ha dimostrato una riduzione del 45% dei tassi di mortalità.” […] “Se vogliamo rendere la telemedicina una realtà, abbiamo bisogno di una comprensione più chiara dei processi operativi richiesti a livello organizzativo, clinico e di servizio per garantire che utenti e pazienti percepiscano i benefici di queste nuove tecnologie. Perché ciò avvenga, il Dipartimento della Salute e i responsabili politici dovranno accettare e prepararsi per le conseguenze di tale cambiamento.”
“Sebbene associati a un minor numero di ricoveri ospedalieri e a una minore mortalità, i risultati della valutazione emergente mostrano che la telemedicina probabilmente non era conveniente secondo i criteri usuali. Tuttavia, la metodologia utilizzata nello studio, il controllo randomizzato, continua a sollevare domande fondamentali su come valutare al meglio l’impatto delle tecnologie in rapido sviluppo come la telemedicina e la teleassistenza.”
“Sebbene ci siano state riduzioni dei ricoveri ospedalieri e della mortalità, queste e il potenziale risparmio sui costi sono stati modesti. […] Gli autori consigliano cautela, dicendo che i risultati positivi potrebbero essere dovuti al caso. La riduzione assoluta della mortalità del 3,7% è meno convincente della riduzione relativa del 45% segnalata dal Dipartimento della Salute. […] Questa è una buona notizia, ma necessita di una spiegazione plausibile (doi: 10.1136 / bmj.e4201). Senza sapere come è stato ottenuto, sarà difficile replicarlo. Il successo dipende da molti fattori: il tipo di tecnologia, le condizioni del paziente, il contesto clinico e sociale, e se i medici sono disposti a essere coinvolti. […] Soprattutto, se vogliamo vedere i benefici, dobbiamo pensare più in grande e in modo più “dirompente” della semplice introduzione di un dispositivo nella casa di un paziente. È una domanda sulla riprogettazione del servizio, non sulla tecnologia (doi: 10.1136 / bmj.e4633). I risultati indicano che mettere la telemedicina nel solito modello di cura del NHS, non è abbastanza. Devi innovare l’assistenza del NHS, devi fare qualcosa di diverso per ottenere il massimo beneficio dalla telemedicina“.
Fiona Godlee, BMJ editor, Telehealth: only part of the solution, BMJ 2012; 34
Belle idee, ma si possono mettere in pratica?
Certamente! Per esempio, un approccio lungimirante è stato adottato correttamente e con successo, proprio in quel 2003, dalla serie pluriennale di programmi su cronicità e fragilità nel Comune di Badalona (Catalogna), con servizi sanitari e sociali integrati e supportati dalle tecnologie.
Dal punto di vista delle tecnologie, hanno aggiunto alla condivisione dei dati clinici anche le notifiche sui contatti tra paziente e servizi (sanitari e sociali) e sulle problematiche di salute, alla base di qualsiasi successivo sviluppo di un lavoro di squadra.
Dopo qualche anno, grazie alle varie iniziative di integrazione, si è diffusa la presa in carico proattiva, con la collaborazione tra gli operatori ed il coinvolgimento dei pazienti, creando il presupposto per un’adesione convinta anche alle attività a distanza. Quando ormai la disponibilità alla collaborazione era diventata matura, la telemedicina è stata accolta in modo positivo ed ha raggiunto un ruolo veramente importante.
Un altro esempio, sempre iniziato nel 2003, è il programma “Care Coordination – Home Telehealth” CCHT, sui Modelli di Assistenza innovativi efficaci (con un uso appropriato della tecnologia).
I risultati documentati (senza trial) dal programma CCHT di Care Coordination sono confermati dal trial inglese: già venti anni fa, con le tecnologie di allora, aveva dimostrato un impatto significativo e si è esteso negli anni fino a coprire oggi il 10% dei 10 milioni di assistiti dell’Amministrazione (pubblica) dei Veterani.
Ma la telemedicina funziona?
In sostanza, i commenti al WSD insistevano sul fatto che la differenza sulla tecnologia tra casi e controlli non spiegava le differenze riscontrate sia all’interno dei casi sia all’interno dei controlli. Il trial non ha potuto valutare in dettaglio gli effetti della telemedicina, perché non ha saputo monitorare l’influenza della predisposizione al cambiamento e la disponibilità a collaborare; pertanto ha concluso che bisognava studiare meglio i programmi partendo dalla trasformazione dei Modelli di Assistenza, consapevoli delle opportunità offerte dalle tecnologie.
Renzo Piano, quando progetta un ponte, cerca di abbinare la funzionalità con la tecnica più opportuna. Allo stesso modo, una progettazione ideale deve considerare contemporaneamente i Modelli di Assistenza ed il supporto tecnologico (tra cui la telemedicina).
In altre parole, la domanda corretta non è “la telemedicina funziona?”, ma “quale insieme di soluzioni tecnologiche rispondono meglio ai bisogni affrontati dal Modello di Assistenza che stiamo progettando?”.
Un ultimo punto: è ampiamente dimostrato che una trasformazione di successo, in un contesto maturo, porta ad una consistente riduzione nell’uso di risorse, superiore al 20%. Bisogna notare che non si tratta di risparmi, per cui sorge l’ulteriore problema di progettare anche l’assimilazione di questi benefici: come riallocare con efficacia le risorse non consumate e quanto tempo ci vuole per farlo?
Ma qui si dovrebbe aprire un altro discorso …