Salute Digitale

Gli ostacoli e gli aspetti da affrontare per avviare in esercizio il nuovo Fascicolo Sanitario Elettronico e renderlo davvero utile.

Continuo, in questo post, l’analisi delle prospettive e degli sviluppi necessari per il FSE 2.0. Chi avesse perso la prima puntata può leggerla qui. NdA: ci sono immagini e considerazioni che non ho presentato all’evento Assinter Accademy per mancanza di tempo.

Per svolgere la mia analisi utilizzerò una mia rappresentazione logica di come dovrebbe essere progettato e realizzato il nuovo FSE e che non è quindi presente in alcuna documentazione ufficiale.

Il modello clinico

Logica vorrebbe che nella progettazione di un’infrastruttura come l’FSE si seguisse un approccio top-down iniziando da quello che nell’immagine è indicato come modello clinico, ossia l’analisi degli scenari e dei casi d’uso in cui il fascicolo dovrebbe essere utilizzato. Non basta un semplice elenco come finalità di cura, programmazione, ricerca ma occorre entrare nel dettaglio di ciascuno di essi individuando le esigenze e le funzioni che si vogliono introdurre a supporto dell’attività del personale sanitario (analisi dei requisiti). Se ad esempio vogliamo impiegare il FSE come supporto alle decisioni dei medici è necessario individuare le funzioni necessarie e disegnare l’interfaccia utente in modo da rendere disponibili le informazioni utili, come ho illustrato nell’articolo precedente.

Il modello organizzativo

Una volta conclusa la fase precedente è necessario definire il modello organizzativo, ossia i ruoli, le responsabilità e le modalità di utilizzo del FSE. Questo lavoro deve essere svolto sulla base dei modelli organizzativi esistenti e futuri (vedi DM 77), dei setting assistenziali coinvolti e delle regole / vincoli derivanti dal GDPR. Il passaggio dall’uso dei documenti ai dati richiede, a mio avviso, una particolare riflessione con i professionisti sanitari perché cambia le abitudini e le certezze che la trasposizione digitale dei documenti cartacei ha finora assicurato (autenticità, affidabilità, riconoscimento dell’autore, etc…). Come assicurare le stesse cose nel caso della visione di un dato puntuale?

Il modello funzionale

La possibilità di sviluppare servizi e funzioni a partire dall’Ecosistema dei Dati Sanitari rappresenta la novità più importante e utile del nuovo FSE, la chiave secondo i progettisti per superare i limiti di quello attuale che così come è, ovvero una mera raccolta di documenti, è poco utile ai medici e ai cittadini.

Questa tesi è assolutamente condivisibile. Ha senso allora progettare un’infrastruttura a prescindere dai servizi e dalle funzioni che si vogliono realizzare e che al momento non sono state nemmeno definite? La logica direbbe di no perché è come progettare e realizzare un’automobile senza aver pensato alle strade. Cosa farò con il nuovo FSE? Se non ci saranno da subito servizi e funzioni potrò solo utilizzarlo per accedere ai dati e ai documenti così come sono, con il rischio di ripetere l’esperienza del Fascicolo attuale (vedi articolo precedente).

Il modello semantico

Per ottenere una reale interoperabilità non è sufficiente definire un modello dati ma è necessario, sulla base dei livelli superiori (modello clinico, organizzativo e funzionale) lavorare a un modello semantico, ossia descrivere in dettaglio il significato delle singole informazioni.

Non basta scegliere FHIR per risolvere questo problema e nemmeno dire genericamente LOINC oppure SNOMED che peraltro l’Italia non ha mai adottato. Come ad esempio esprimo un Piano Assistenziale Individuale in una risorsa CarePlan di FHIR? Se non si definisce in modo preciso e puntuale il significato di ogni attributo è pressoché certo che non sarà possibile condividere dei PAI tra aziende sanitarie diverse. È quanto si è fatto a suo tempo con i documenti HL7 CDA e che ora bisogna ripetere nel caso di FHIR, operazione che richiede tempo e conoscenza dei domini sanitari.

Anche l’idea di estrarre contenuti strutturati dai documenti CDA attuali per alimentare un repository FHIR è piuttosto velleitaria. I documenti sono poco strutturati e molto descrittivi (testo libero).

Il modello dati

Una delle ragioni che ha portato alla scelta di realizzare un repository centrale piuttosto che pensare ad una architettura federata che sarebbe più coerente con il modello istituzionale e con il ruolo che le regioni hanno è l’idea che in questo modo si persegue un modello dati unico e che si omogenizzano i servizi verso gli operatori sanitari e i cittadini.

Entrambe le considerazioni sono però sbagliate. Avere un unico modello dati non assicura di non avere molteplici modello semantici per i motivi spiegati prima. In ogni caso anche in un’architettura federata è possibile ottenere questo risultato, la scelta è solo un aspetto puramente tecnico.

Quanto ai servizi questi dipenderanno dai dati presenti, la cui quantità e varietà potrà variare per tanti fattori come è già successo per il Fascicolo attuale, la cui diffusione e completezza è assai disomogenea tra le regioni.

Cosa bisognerebbe fare

La risposta a questa domanda è insita nella figura in testa all’articolo. Anziché procedere in modalità bottom-up (dal modello dati a salire) bisognerebbe fare il contrario (top-down) o meglio, visto che i lavori sono già partiti, fare come si fa nella costruzione dei tunnel: iniziare dalle due estremità per poi incontrarsi al centro (sperando di non mancare l’incrocio).

In altre parole è necessario fare tutti i passi logici che occorrono coinvolgendo tutti gli stake holder, pazienti inclusi. Serve naturalmente una regia, un coordinamento che operi con una visione olistica del problema e non sia solo focalizzata sugli aspetti tecnologici. Serve il coinvolgimento delle regioni e delle aziende sanitarie, delle persone che ci lavorano, dei loro pazienti.

In un articolo precedente, che trovate qui, ho provocatoriamente affermato di non lasciare guidare la trasformazione digitale agli informatici provocando molte reazioni stizzite da parte di questi ultimi. Non volevo denigrare la categoria, alla quale faccio parte, ma sollevare il problema dei limiti che ci sono quando la progettazione è circoscritta ai soli tecnici o da questi guidata. Ciò che sta avvenendo con il FSE 2.0 ne è una ulteriore conferma.

Il nuovo FSE potrebbe davvero rappresentare un prezioso strumento per migliorare la qualità e l’efficienza delle cure, non sprechiamo un’altra occasione!