Salute Digitale

Nel 2023 dovrebbe entrare in esercizio il nuovo Fascicolo Sanitario Elettronico. Sono molti però gli ostacoli da superare. In attesa di quello nuovo si potrebbe potenziare quello esistente. Il resoconto del mio intervento al workshop Assister sul FSE.

Il nuovo FSE non deve essere soltanto l’evoluzione tecnologica di quello attuale ma rappresentare un vero e proprio cambio di paradigma nel modo di concepirlo e progettarlo, a partire dagli obiettivi e le priorità, per non rischiare un nuovo fallimento. È questo in sintesi il mio intervento all’evento di Assinter Academy dal titolo “Architetture e progettazione del nuovo FSE“, che si è tenuto ieri a Bologna nell’Aula Magna della Facoltà di Ingegneria. Per chi fosse interessato e non avesse partecipato riporto qui il contenuto della mia presentazione.

Quale ruolo per il FSE?

Sebbene il FSE possa, in teoria, essere utilizzato per diversi scopi, la sua finalità primaria è o dovrebbe essere il supporto alla pratica clinica (prevenzione, profilassi, diagnosi, cura e riabilitazione). Questa asserzione ha profonde implicazioni sulle caratteristiche, le funzioni e i servizi che il FSE deve possedere che sono certamente condizionate dall’architettura prescelta ma che a livello concettuale ne prescindono. Per questa ragione ritengo utile iniziare la mia riflessione sul FSE partendo da quello attuale per poi estendere il discorso a quello in divenire.

La medicina non è una scienza esatta ma una pratica che si basa sulle conoscenze scientifiche, su quelle che derivano dalla ricerca e l’esperienza (evidenze) e su le informazioni del paziente e dell’ambiente in cui vive e lavora. Maggiore è la conoscenza, migliore è la qualità delle cure. Quale ruolo può allora giocare il FSE in questo scenario? In altre parole come può il FSE aumentare la conoscenza dei medici?

Prima di rispondere a questa domanda dobbiamo riflettere su quali implicazioni comporta l’uso del FSE come strumento di supporto alla pratica clinica.

Il FSE non deve essere un sistema a sé stante

I medici utilizzano, nella pratica clinica, diversi sistemi. Oltre la cartella clinica impiegano spesso un front-end per l’accesso alla documentazione clinica dell’azienda – repository o dossier sanitario elettronico – (se non integrato nella prima), un sistema per gli ordini, in futuro un sistema per la telemedicina e così via. Se il FSE deve essere uno strumento di uso frequente nella pratica clinica deve essere pienamente integrato nella flusso di lavoro svolto con la cartella clinica elettronica (CCE) e utilizzare la User Interface (UI) di quest’ultima.

Non basta dunque richiamare dalla CCE la UI del FSE, magari obbligando i medici ad eseguire un nuovo login e a cercare il paziente su cui stanno operando; serve una reale integrazione funzionale e informativa. Eppure anche nei nuovi capitolati di gara degli appalti specifici di sanità digitale di Consip questo aspetto è trascurato o descritto in modo superficiale, con enfasi sull’alimentazione del FSE piuttosto che sul suo impiego all’interno della CCE.

Impiegare il FSE in questo contesto implica la presenza di funzioni specifiche per la consultazione dei documenti / dati per semplificarne la ricerca e supportare la collaborazione tra clinici come un meccanismo di presa visione che consente di evidenziare i nuovi documenti rispetto a quelli già visti o letti (come fa qualsiasi client di posta elettronica o piattaforma di forum che indica i thread nuovi o con messaggi non letti), un sistema di notifiche per essere avvisati di nuovi documenti o dell’aggiornamento di quelli già letti (ad esempio una revisione di un referto già visto), la possibilità di graduare l’importanza o la priorità dei documenti, segnalare un documento a un collega.

La User eXperience del FSE

Le attuali UI del FSE sono davvero povere in termini di conoscenza che sono in grado di fornire e di esperienza che forniscono all’utente. Il modello di rappresentazione delle informazioni si basa su liste di documenti con la data e la struttura che li ha prodotti; ad esempio ricovero ospedaliero, accesso di pronto soccorso, prescrizione farmaceutica. Per saperne di più il medico deve accedere ai documenti per leggerne il contenuto.

Il livello di conoscenza che il primo livello fornisce è di pochissimo valore. Quali migliorie si potrebbero allora apportare, anche agli FSE attuali? Basterebbe estrarre dai documenti le informazioni più rilevanti e includerle nelle liste, come mostra la figura successiva.

Non c’è dubbio che questa seconda lista è assai più utile della prima e più efficace. C’è poi un ambito dove alcune migliorie possono davvero fare la differenza: le terapie farmacologiche. Sappiamo che si è deciso di digitalizzare le impegnative e non il processo di terapia, un errore concettuale, ma anche nella situazione attuale si può fare molto, partendo da ciò che i FSE mostrano oggi ai medici.

Anche in questo caso l’utilità di questi indici è pressoché nulla. Vediamo come sarebbe possibile cambiarne la struttura.

Questa modalità di rappresentazione permette ai medici di vedere subito quali farmaci sono stati prescritti al paziente, da quanto tempo e per quante volte. Il medico può vedere se ci sono stati cambi di dosaggi e rendersi conto se il numero di prescrizioni è appropriato (il paziente potrebbe non assumere con regolarità i farmaci). Ma facciamo un ulteriore aggiunta.

Inseriamo la patologia per cui il farmaco può essere stato prescritto. Scommetto che qualcuno di voi starà pensando che è superflua perché i medici conoscono i farmaci. In realtà questa affermazione non è sempre vera (soprattutto nel caso di farmaci molto specifici o di nuova introduzione). In ogni caso l’aggiunta della diagnosi ci permette di un’ulteriore evoluzione.

In presenza di referti o dati strutturati è possibile riportare, per ciascuna patologia, le misure rilevanti (ad esempio la glicemia e l’emoglobina per il diabete mellito di tipo 2), con la data dell’ultimo esame e il trend, le visite pertinenti (ad esempio il fondo oculare o la visita diabetologica). In questo modo, già nella pagina iniziale, il medico ha un set di informazioni in grado di rivelare l’efficacia della terapia.

Facendo click sull’icona i il medico potrebbe poi accedere a linee guida, protocolli e informazioni utili sulla patologia senza uscire dal suo ambiente di lavoro.

Il rischio farmacologico

Facciamo ancora un passo in avanti e ragioniamo sul rischio farmacologico. Come è noto, l’uso concomitante di farmaci, anche di quelli senza obbligo di ricetta, può comportare gravi rischi ed effetti avversi come sanguinamento, cadute, costipazione, sedazione ed altri ancora. L’uso concomitante di più farmaci alza sensibilmente il rischio di reazioni avverse (ADR). Pazienti che assumono due farmaci contemporaneamente hanno un rischio del 13% di un’interazione avversa, che sale al 38% per quattro farmaci e all’82% per sette o più farmaci prescritti contemporaneamente. Se sette farmaci vi sembrano tanti sappiate che la metà della popolazione anziana assume da 5 a 9 farmaci al giorno, l’11%, pari a 1,4 milioni di persone, ne assume più di 10.

Le reazioni avverse ai farmaci (ADR) sono responsabili del 3.1 – 6.2% dei ricoveri ospedalieri. Tra i degenti le ADR severe variano dal 2.2 al 4.6 ogni 100 ricoveri. Ogni 1.000 accessi in pronto soccorso, si stima che 2.4 – 3.4 siano dovuti a ADR severa. Il solo costo delle ADR varia tra 8.000 e 12.000 euro ogni 100 ricoveri.

Quale contributo può dare il FSE nella riduzione e nella gestione del rischio farmacologico? L’inserimento di un Decision Support System farmacologico può risultare davvero utile ai medici.

Le icone in alto indicano, da sinistra verso destra, la presenza di interazioni gravi, l’inappropriatezza di uno o più farmaci per l’età del paziente (anziano), eventuali rischi in caso di compromissione della funzionalità renale ed epatica, il rischio rilevante di sanguinamento. Facendo click su una qualasiasi delle icone si potrebbe accedere a un cruscotto per l’analisi e la gestione del rischio come ad esmepio quella mostrata nella figura seguente.

L’aspetto davvero interessante è che tutto ciò potrebbe già essere realizzato nell’attuale FSE! (a patto di avere i dati delle impegnative o direttamente nel fascicolo o mediante SAR).

Perché ragionare sull’attuale FSE

Ma perché dedicare tempo al FSE attuale quando tutta l’attenzione è sul nuovo? Che senso ha parlare ancora del primo quando dobbiamo realizzare il secondo? Ci sono due risposte a queste domande. La prima è che realizzare il nuovo FSE non sarà facile e i tempi saranno più lunghi di quanto preventivato (su questo ci ritorneremo). Perché allora non pensare a un FSE 1.5? Una serie di sviluppi, a partire dai servizi e dalla UI, potrebbero essere utilizzati, con poche modifiche, anche sul FSE 2.0.

C’è poi una ragione più profonda e che riguarda l’atteggiamento mentale con cui guardare al nuovo FSE. Se non cambiamo approccio, se non ci poniamo obiettivi chiari e focalizzaziamo i nostri sforzi su di essi, rischiamo di ripetere, sia pure in una cornice tecnologica più moderna e complessa, l’insuccesso dell’attuale fascicolo.

1 – Continua