Proviamo a schematizzare con un approccio top-down alcune macro-aree della telemedicina dal punto di vista organizzativo, che influiscono in modo determinante sui rispettivi processi di adozione.
Per produrre modelli di riferimento sulle diversissime modalità di erogazione della telemedicina, nel frattempo occorre individuare le buone pratiche omogenee tra loro e generalizzarle con un approccio bottom-up.
Come possiamo caratterizzare le “telemedicine”?
Nell’onda generata dalla pandemia verranno probabilmente attivate molte iniziative di «telemedicina», ma per far sviluppare questo settore in modo organico è opportuno che gli addetti ai lavori si rendano conto che occorre concordare un preciso linguaggio tecnico-scientifico sulle tante modalità per implementare le «telemedicine» (vedi prima parte).
In altre parole, per poter replicare o confrontare in modo sistematico i modelli adottati nelle esperienze più significative (anche in ambito internazionale), occorre produrre dei modelli di riferimento, in cui siano descritti i tratti salienti e le varianti motivate in ogni scenario locale, individuando quali siano le soluzioni tecnologiche più adatte.
Infatti, «telemedicina» è oggi un termine molto diffuso nel linguaggio comune, che viene usato in modo disinvolto per indicare di volta in volta uno dei tanti aspetti dell’utilizzo delle tecnologie digitali nella gestione della salute. Aggiungere un prefisso “tele-“ ad un nome di specialità, ad una malattia o ad esame diagnostico non fornisce un aiuto significativo per classificare, confrontare e portare a sistema le buone pratiche, che spesso sono contenute in raccolte non strutturate di difficile consultazione.
Nella prima parte abbiamo anche fatto notare che gli elenchi di “tele-nomi”, con eventuali brevi descrizioni (come quelli forniti dalle Linee di indirizzo ministeriali oppure dagli articoli di Mangia e Colli Franzone su questo blog) sono utili, ma non costituiscono una nomenclatura nel senso proprio del termine: le nomenclature servono a dare dei nomi a degli “oggetti” ben identificati, ma nel caso delle telemedicine non è stata ancora adottata e condivisa una caratterizzazione precisa di tali “oggetti”.
Dal canto loro, gli articoli pubblicati negli atti di convegni o su rivista tendono giustamente a presentare in dettaglio i risultati ottenuti, ma raramente descrivono in dettaglio la complessità organizzativa, le modalità per realizzarla, i problemi incontrati.
L’ideale sarebbe un approccio misto: da una parte procedendo bottom-up a partire da esperienze sul campo simili tra loro, dall’altra individuando top-down le principali macro-aree secondo uno o più punti di vista, da raffinare nelle loro suddivisioni.
Solo alla fine di questo lungo processo di sistematizzazione si potrà concordare una «nomenclatura di riferimento» per associare un nome ad ogni modello e alle sue varianti.
Le sei principali macro-aree omogenee per complessità organizzativa
La lista seguente, non esaustiva, è basata sullo schema IPICT e abbozza una possibile differenziazione delle principali macro-aree di interesse a partire dal punto di vista della complessità organizzativa dei modelli di cura. Altrettanto può essere fatto adottando i punti di vista clinico e tecnologico.
È auspicabile un ampio dibattito per giungere ad un consenso sulle descrizioni delle macro-aree e sulle loro suddivisioni secondo i vari punti di vista, per giungere ad una partizione ottimale del dominio e procedere poi a combinarla con l’approccio bottom-up.
Presa in carico nel lungo periodo di pazienti cronici e fragili
Riguarda la gestione integrata e proattiva dei processi di cura e assistenza, con un impegno significativo del paziente e dei caregiver informali, prevalentemente a domicilio. Comporta contatti in presenza intercalati con follow-up a distanza da parte di operatori sanitari e sociali.
Comprende iniziative per: gestione di problematiche singole o multiple (diabete, scompenso cardiaco, BPCO, demenza, stati vegetativi, fragilità, …); integrazione con i servizi sociali e con il terzo settore.
Focus principale: il paziente preso in carico.
Parole chiave: integrated care, long-term care, [expanded] Chronic Care Model (CCM), Innovative care for chronic conditions (ICCC), presa in carico multidisciplinare, care manager, self-care, patient engagement, integrazione ospedale-territorio, integrazione servizi sanitari e sociali.
Ruolo della tecnologia: le soluzioni tecnologiche esistono e sono determinanti, anche se non sono il focus principale. In questa area si integrano tutte le soluzioni utilizzate per le aree seguenti: diario clinico e sociale condiviso; interazioni multicanale per la collaborazione tra i professionisti e con il paziente; raccolta di PREM/PROM (Patient Reported Experience Measures, Patient Reported Outcome Measures); dispositivi medici (anche indossabili); sensori domotici; percorsi di rinforzo educativo del paziente e/o del familiare.
Rilevanza: le iniziative in questa macro-area si dovrebbero applicare con efficacia almeno ad un terzo della popolazione, a diversi gradi di completezza, ma la loro adozione è ancora ridotta rispetto alle necessità; le soluzioni avanzate diffuse all’estero hanno dimostrato di incrementare l’aderenza e di prevenire ricoveri e complicanze con un alto rapporto costi-benefici. La graduale realizzazione di iniziative in questa macro-area può avere un effetto trainante per la diffusione di un cambiamento dirompente (“Disruptive Health Innovation”) in tutto il Sistema Salute.
Episodio di cura per recupero delle funzionalità dopo un evento acuto
Riguarda la presa in carico multidisciplinare per il follow-up temporaneo di un paziente a domicilio, in genere dopo un ricovero ospedaliero.
Comprende iniziative per: supervisione ospedaliera domiciliare in seguito a dimissione precoce, passaggio di consegne da ospedale a territorio, tele-riabilitazione, logistica per ottimizzare la fornitura di beni e servizi nella transizione al domicilio.
Focus principale: l’episodio di cura, gestito combinando attività in presenza e a distanza.
Parole chiave: ospedale a domicilio, ospedale virtuale, transizione ospedale-territorio, tele-riabilitazione.
Ruolo della tecnologia: aiutare la gestione e renderla più coerente ed agevole, grazie a diario clinico, interazioni multicanale, dispositivi medici, sensori domotici .
Rilevanza: si tratta di interventi limitati nel tempo ma efficaci per il reinserimento del paziente nella quotidianità, con un alto livello di gradimento; la diffusione è ancora molto limitata rispetto alle potenzialità.
Parere diagnostico / terapeutico
Riguarda le interazioni, su problemi circoscritti, tra professionisti (in genere per definire meglio la diagnosi o la terapia) oppure per comunicazioni tra paziente e medico curante. Secondo parere e consulenza sono episodici, cioè non sono considerarti come parte di un episodio di presa in carico continuativa del paziente. Si tratta di un’area molto variegata, da suddividere ulteriormente a seconda del tipo di fruitore (principalmente paziente e MMG) e di erogatore (infermiere, MMG, specialista, …), non soltanto in base agli aspetti tecnologici, ma anche per quelli etici, regolamentari e tariffari, oltre che di sicurezza e privacy.
Nel corso della pandemia si è riscontrato un forte ricorso (in genere spontaneo) alle interazioni video tra paziente e professionista. Si integrano bene con le attività in presenza e le chiamate telefoniche, specialmente per seguire l’evoluzione di problematiche già note.
Comprende iniziative per: seconda opinione, tele-consulto, consulto polispecialistico, tele-stroke; triage multicanale per codici bianchi e verdi (guardia medica virtuale).
Focus principale: l’interazione (virtuale) effettuata.
Parole chiave: tele-consulto, interazione da zone montane, piccole isole, aree interne, ambulanza; istituti di pena; rete tele-stroke; tele-triage.
Ruolo della tecnologia: le soluzioni attuali spaziano dalla classica telefonata e dalla posta elettronica alla videochiamata. Dal lato del fruitore (es. a casa o in sedi attrezzate) possono essere disponibili opportuni dispositivi medici. Si diffondono infrastrutture e App sia per garantire interazioni sicure, opportunamente tracciate, sia per gestire gli appuntamenti e gli scambi di documentazione (anche store-and-forward). Un discorso a parte meritano i chatbot per filtrare e indirizzare le chiamate verso il professionista più adatto.
Rilevanza: l’uso di questa macro-area è relativamente esteso e la pandemia ha stimolato un ulteriore interesse. Le potenzialità delle interazioni multicanale sono enormi, sia per avvicinare il paziente al sistema, sia per facilitare la collaborazione tra i professionisti, a costi estremamente limitati. Le reti hub and spoke per l’ictus sono piuttosto diffuse.
Acquisizione ricorrente di informazioni e loro interpretazione
Riguarda il tele-monitoraggio di parametri a distanza (telemetria) per controlli ricorrenti di medio-lungo periodo sullo stato del paziente, sulle attività quotidiane, e sulle attività di auto-cura, per seguire andamenti ed eventualmente generare notifiche di situazioni a rischio per specifici problemi di salute.
Nota: Rispetto alle aree precedenti, in questa area si enfatizzano gli aspetti tecnologici rispetto ad un basso livello di integrazione tra gli operatori.
Comprende iniziative per: controllo remoto dei dispositivi cardiaci impiantabili, monitoraggio per: scompenso cardiaco, ipertensione, diabete, BPCO, terapie anticoagulanti, oncologia, rischio di cadute; supporto a vita indipendente e invecchiamento attivo.
Focus principale: il paziente tenuto sotto controllo.
Parole chiave: tele-monitoraggio, telemetria, controllo remoto; indipendent living, active ageing; tele-nursing; aderenza, PREM, PROM.
Ruolo della tecnologia: rilevazione ricorrente da apparecchiature domiciliari gestite dal paziente, con eventuale pre-elaborazione, filtraggio ed invio mirato; telemetria; controllo remoto di: peso, pressione arteriosa, glicemia, SpO2, ECG, …; controllo dell’aderenza alla terapia farmacologica; raccolta di questionari dal paziente (PROM / PREM)
Rilevanza: questa macro-area è oggetto di molte buone pratiche, in quanto si presta ad essere implementata con cambiamenti circoscritti dei modelli organizzativi su pazienti con specifiche patologie da un reparto ospedaliero, da un centro dedicato o da una UCCP (con o senza un Centro Servizi).
Refertazione di segnali e immagini
Riguarda la separazione, ormai entrata spesso nella consuetudine, tra l’acquisizione del dato dai dispositivi medici e l’interpretazione, che può avvenire nella stanza accanto o a chilometri di distanza, anche in tempi successivi.
Comprende iniziative per: tele-refertazione di routine di ECG ed immagini da postazioni dedicate. Refertazione in urgenza con acquisizione in ambulanza o fuori orario. Tele-radiologia da località remote (es. piccole isole, campi da sci).
Focus principale: l’esame refertato.
Parola chiave: tele-refertazione.
Ruolo della tecnologia: tramettere o dare accesso agli esami da refertare ed eventualmente alla documentazione accessoria sul paziente.
Rilevanza: la refertazione a distanza di routine può portare ad una ottimizzazione del lavoro (e dei costi) con un miglioramento della qualità.
Procedure operative come ricetta digitale, CUP, certificati
Riguardano le applicazioni ai margini della telemedicina, principalmente sull’accesso remoto ai dati, e sono qui considerate per completezza. In principio si tratta di aspetti tecnologici sulla trasmissione e sull’utilizzo delle informazioni; il sapere clinico/decisionale è coinvolto solo in casi particolari, e quindi di per sé non vengono modificati i ruoli dei diversi attori, non vengono attivate procedure sanitarie, non vengono formulate diagnosi.
Comprende iniziative per: accesso on-line ai referti disponibili (distribuzione risultati); accesso alle immagini (RIS-PACS); accesso a conoscenze in rete (video educativi, serious games, …) che non prevedono interazione diretta con professionisti sanitari; pratiche amministrative (prenotazioni, scelta del MMG, …).
Focus principale: la transazione effettuata.
Parole chiave: accesso on-line alla documentazione; pratiche amministrative in rete.
Ruolo della tecnologia: si tratta di applicazioni esclusivamente tecnologiche.
Rilevanza: sebbene questa macro-area rientri marginalmente nel campo della telemedicina, va tenuta presente per la sua rilevanza nelle Agende Digitali nazionali e regionali, nonché per l’ampia diffusione delle applicazioni. Tuttavia, data la sua impostazione fortemente infrastrutturale e tecnologica, si deve ritenere che i progressi in questa macro-area possano difficilmente influenzare la trasformazione dei processi organizzativi e clinici propri delle altre macro-aree.
E adesso?
Le sei macro-aree della telemedicina appena schematizzate riguardano la complessità dal punto di vista organizzativo, che ha una certa influenza anche sugli aspetti clinici e tecnologici.
La figura seguente suggerisce l’importanza relativa dei tre aspetti, per ogni macro-area, che implica processi di adozione completamente diversi:
– le prime due macro-aree hanno forti risvolti organizzativi di integrazione multidisciplinare, tipici del settore della “integrated care” e con conseguenze essenziali sui processi e sui ruoli degli operatori;
– le due successive (centrate intorno al tele-consulto ed al tele-monitoraggio) riguardano delle attività legate principalmente agli aspetti clinici;
– le ultime due sono focalizzate sugli aspetti tecnologici.
La lista delle sei macro-aree è solo un primo contributo; non è certamente esaustiva, ed ogni macro-area include a sua volta tipologie anche molto diverse tra loro che vanno ulteriormente caratterizzate in modo via via più dettagliato, anche sulla base delle buone pratiche italiane e internazionali.
L’approccio basato sui modelli di cura, qui utilizzato come filo conduttore, ha il vantaggio di inquadrare le responsabilità, i ruoli e gli obiettivi dei diversi attori (operatori e cittadini) e suggeriscono le soluzioni tecnologiche più adatte per supportare processi analoghi per diverse patologie; tuttavia, a seconda degli obiettivi di confronto o di progettazione, può essere più opportuno utilizzare anche altri criteri per caratterizzare il dominio della telemedicina.
Per esempio, altri modi di raggruppare le esperienze e le progettazioni riguardano due punti di vista particolarmente significativi: le patologie / specialità interessate e le funzionalità tecnologiche coinvolte.
Il primo è il criterio più diffuso in ambito clinico, con termini come «tele-diabete», «tele-cardiologia», e via dicendo; si vedano ad esempio i 37 «tele-nome» dell’Amministrazione dei Veterani o le tabelle delle Linee di indirizzo ministeriali.
Il secondo invece si rivolge ai tecnologi, e può essere usato per mettere in relazione i piani regionali o i servizi sanitari e sociali con soluzioni tecnologiche che riguardano, per esempio:
- fornire canali multipli per stabilire una comunicazione bidirezionale di testo, voce, video, con un meccanismo in tempo reale o un meccanismo store-and-forward
- gestire la visione dello stato di avanzamento del Piano Individuale di Assistenza e dell’evoluzione dei problemi di salute del paziente osservati dai singoli professionisti;
- condividere un diario clinico e sociale sulle attività professionali e sugli eventi di auto-cura;
- gestire i promemoria per ricordare al paziente di eseguire test diagnostici o attività terapeutiche.
Comunque sia, sarebbe opportuno evitare di inventare ulteriori non-sense come «teleMMG» o «telePLS».
2 – Fine