Salute Digitale

Il Dossier Sanitario Elettronico (DSE) è la trasposizione digitale di un archivio cartaceo formato da dati e documenti prodotti all’interno di un’azienda sanitaria. A differenza della cartella clinica, che è uno strumento per supportare e documentare l’attività medica ed infermieristica, il DSE ha lo scopo di accedere e consultare i documenti clinici di un paziente.

Il DSE è costituito da documenti strutturati e non, per lo più in formato HL7 CDA ed è basato sul protocollo IHE XDS-b. Talvolta, oltre ai documenti, contiene anche dati strutturati, ad esempio risultati di laboratorio.

In ospedale la cartella clinica elettronica è aperta e utilizzata per ciascun episodio di cura, sia in regime ambulatoriale, sia di ricovero, così come previsto dalla normativa attuale. I documenti che vengono prodotti e che vanno ad alimentare il DSE sono, nel primo caso, i referti di visite ed esami, nel secondo la lettera di dimissione e la scheda di dimissione ospedaliera (SDO).

Questa organizzazione, che ricalca quanto si faceva con le cartelle cliniche cartacee, è focalizzata sulla cure delle acuzie e ha l’inconveniente di frammentare le informazioni, non permettendo quindi di avere una visione olistica della salute del paziente. Il DSE, in teoria, dovrebbe servire proprio a questo attraverso l’accesso ai documenti prodotti dalle cartelle cliniche elettroniche e dai sistemi di diagnostica.

Il problema di questa impostazione è che i documenti che alimentano il DSE contengono solo una parte delle informazioni che sono presenti nelle cartelle cliniche elettroniche. Inoltre ricostruire il quadro clinico passato e presente di un paziente in questo modo, ossia attraverso i documenti, richiede molto tempo e può comunque portare ad una conoscenza parziale del suo stato di salute.

Gestire in questo modo pazienti che hanno problemi che si ripetono nel tempo, per non parlare poi dei cronici, è poco efficiente e scarsamente aderente a un modello di presa in carico e continuità delle cure che è l’obiettivo ad esempio dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali.

Una possibile soluzione, per superare i limiti e i problemi che l’attuale situazione comporta, è di far evolvere il DSE verso un concetto di cartella clinica integrata (CCI), incentrata sul paziente anziché sull’episodio di cura, come avviene oggi nelle cartelle cliniche elettroniche ospedaliere, che aggreghi e presenti tutte le informazioni che riguardano la salute del paziente, in un approccio olistico.

Possiamo quindi affermare che la cartella clinica integrata, anche detta cartella clinica “longitudinale” in contrapposizione a quelle “verticali“, rappresenta l’evoluzione del concetto tradizionale di cartella clinica che, da mero strumento di documentazione e organizzazione di uno specifico processo di cura diventa, in aggiunta a ciò, il quadro di riferimento dello stato di salute del paziente, dei suoi bisogni, i suoi obiettivi, nonché lo strumento con cui realizzare in concreto l’integrazione e la continuità assistenziale.

Le principali differenze tra la Cartella Clinica Integrata e il Dossier Sanitario Elettronico (DSE) riguardano:

• la struttura – la CCI si basa su dati strutturati, organizzati in base a un modello clinico di riferimento, che descrivono in modo dettagliato i fabbisogni, i processi di assistenza e cura, gli obiettivi di salute dei pazienti, con un’organizzazione olistica e trasversale la vita del paziente. Il DSE è una raccolta di documenti che descrivono, in modo sintetico, degli accessi del paziente con l’azienda sanitaria e gli episodi di cura
• le finalità – la CCI è pensata come un’estensione della cartella clinica elettronica e rappresenta quindi uno strumento operativo per la cura e l’assistenza del paziente; il DSE rappresenta un contenitore virtuale di informazioni per consentire la consultazione di informazioni prodotte in differenti episodi di cura nell’azienda sanitaria

La CCI, per essere realizzata, richiede un’infrastruttura informativa basata su un Clinical Data Repository (CDR), un archivio che contiene, in forma strutturata, il quadro di salute del paziente, i suoi bisogni assistenziali, gli obiettivi di salute, i percorsi assistenziali.

Le informazioni nel CDR devono essere organizzate secondo due viste logiche: per episodio / contatto di cura e per problema di salute, come illustrato nella figura che segue.

Il CDR deve essere alimentato da tutti i principali sistemi ospedalieri e territoriali (in caso di ASL) in modo strutturato e, in questo caso, costituisce l’info-struttura dell’azienda sanitaria, il cuore delle informazioni per la prevenzione, la diagnosi e la cura dei pazienti.

Avere un repository esterno ai sistemi informativi semplifica enormemente la migrazione dati (in qualche caso può evitarla), permette di accedere, elaborare e controllare le informazioni chiave senza dover operare sui database proprietari dei sistemi informativi. In altre parole permette all’azienda sanitaria di avere il pieno controllo del suo patrimonio informativo.