Un medico ha inserito uno zero di troppo nel sistema di prescrizione provocando l’errore che ha determinato la morte di un settantenne.
La procura di Genova ha chiesto il rinvio a giudizio per due medici e quattro infermieri dell’ospedale Galliera accusati di avere causato la morte di un paziente dopo avergli iniettato ottanta parti d’insulina anziché le otto previste dal piano terapeutico. L’uomo, 70 anni, era rimasto in coma per alcuni giorni e poi era deceduto.
L’errore, secondo quanto emerso, sarebbe stato causato da un refuso sul software sul quale vengono annotate le terapie da somministrare ai pazienti. Secondo la ricostruzione eseguita dalla PM Daniela Pischetola, il medico aveva appuntato sul diario clinico 8 parti ma poi aveva erroneamente inserito 80.
Il magistrato ha ravvisato la responsabilità anche del medico del turno successivo che avrebbe dovuto rendersi conto della somministrazione segnata sul software e iniettata al paziente, nonché dei tre infermieri che si sono avvicendati nel turno che avrebbero dovuto controllare il livello di glicemia.
Questo incidente è, purtroppo, l’ennesima dimostrazione dell’inutilità di molti software di prescrizione e somministrazione di farmaci che, pur essendo semmai certificati come dispositivi medici (e su questo bisognerebbe fare qualche ulteriore riflessione), non eseguono controlli sul dosaggio né sui rischi relativi all’uso dei farmaci. Come ho più volte scritto su questo blog ai medici e agli infermieri non servono software che replicano ciò che si faceva sulla carta. Non basta e non è necessario invocare l’intelligenza artificiale; sarebbe sufficiente iniettare nei software l’intelligenza umana, un po’ di conoscenza medica. I Clinical Decision Support System possono certamente aiutare ma ciò che non significa che i software debbano essere stupidi, totalmente agnostici rispetto ai dati che rilevano e memorizzano.
Vi ricordo che, nell’ambito dell’Accademia di Salute Digitale, abbiamo programma un corso sui CDSS dove parleremo di errori medici, conoscenza, rischio clinico. Concetti che valgono non solo per questi sistemi ma che, in generale, dovrebbero essere alla base di qualunque software clinico.
Corso Clinical Decision Support Systems
Cosa sono, come funzionano, a cosa servono e che benefici possono dare i CDSS. Il webinar è articolato in due sessioni:
Martedì 12 novembre ore 18-19
- La conoscenza in medicina, l’Evidence Based Medicine, gli errori e il rischio clinico
- I CDSS, tipologie ed architetture
- La conoscenza “dentro” i CDSS
- Campi di applicazione dei CDSS
- Cosa restituiscono i CDSS
Per accedere al webinar è necessario registrarsi qui.
Giovedì 14 novembre ore 18-19
- Integrazione dei CDSS con i sistemi clinici
- Certificazione dei CDSS
- Presentazione live di un CDSS
- I possibili benefici dei CDSS, speranza o realtà?
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Per ulteriori informazioni sui webinar dell’accademia leggete qui.