Salute Digitale

Una lettura ragionata sul nuovo FSE che nasce con grandi potenzialità che però, per realizzarsi, richiedono un cambio di paradigma che non è solo tecnologico ma professionale.

Il nuovo Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) prevede la realizzazione di un ecosistema di dati digitali, sia contenuti all’interno di documenti HL7 CDA 2 (IHE XDS), sia prodotti nativamente dai sistemi clinici in formato HL7 FHIR. A chi avesse perso le puntate precedenti suggerisco di leggerle sul blog qui.

L’evoluzione dal documento – magari PDF incapsulato in un CDA – al dato strutturato consente, in teoria, di superare il principale limite dell’attuale FSE, ossia di essere un mero contenitore da cui è estremamente difficile ricavare la storia clinica del paziente che è frammentata in tanti documenti, organizzati per tipologia e data di emissione.

Le potenzialità di HL7 FHIR

Il modello dati FHIR, di cui potete leggere qui (e che sarà oggetto in un prossimo articolo di un approfondimento), possiede una struttura ontologica in grado di fornire informazioni puntuali sulle condizioni del paziente (diagnosi, problemi di salute, etc..), le sue misurazioni (indagini diagnostiche, parametri vitali), le osservazioni, i fattori di rischio, le terapie e così via.

Il modello FHIR consente inoltre la creazione di un ecosistema di servizi digitali a partire da cruscotti intelligenti, sistemi di supporto alle decisioni, tool di analisi e così via.

Aver progettato il nuovo FSE appare dunque una scelta condivisibile e necessaria per le finalità che si vogliono raggiungere con la nuova infrastruttura. La domanda chiave è se questa scelta è anche sufficiente. Purtroppo no.

Il problema sarà a monte

Il principale limite del nuovo FSE non sarà l’infrastruttura centrale che tecnicamente è possibile realizzare anche se non mancano le possibili criticità come la sicurezza e le performance. Il vero problema è a monte, ossia nelle aziende sanitarie e nei sistemi informativi che dovranno alimentare il repository FHIR centrale.

Voglio evidenziare che, ancora una volta, come è già avvenuto per quello attuale, nella progettazione del nuovo FSE non c’è nessun medico o infermiere nel gruppo di lavoro, mentre ci sono ottimi informatici. Si tratta, a mio avviso, di un errore grave e incomprensibile.

Per noi informatici il dato digitale è condizione necessaria e sufficiente, con le tecnologie attuali, per realizzare un ecosistema digitale di grandi potenzialità. Ma dove nasce il dato digitale? Chi lo produce? Che significato ha? Non è possibile bypassare queste domande calando dall’alto una soluzione tecnologica che dà per scontato le risposte a queste domande. È questo il peccato originale del nuovo FSE.

Si fa presto a dire dato digitale

Ci sono dati che nascono digitali, come ad esempio i risultati di laboratorio o i valori dei parametri vitali, altri che possono esserlo oppure no, come ad esempio una terapia, altri ancora che pur potendo essere espressi con uno o un insieme di codici sono quasi sempre descritti in modo narrativo, come una diagnosi o una condizione clinica.

I sistemi clinici attuali rispecchiano questa situazione. Le cartelle cliniche elettroniche, sia di ricovero, sia ambulatoriali, sono in larga parte composte da testi. I tentativi di forzare e imbrigliare medici e infermieri nell’utilizzare sistemi fortemente strutturati sono miseramente falliti.

Dove prendere allora i dati digitali per alimentare il repository centrale? Come raccogliere ad esempio le diagnosi e i problemi di salute? Ci sono, è vero, i codici di diagnosi nelle schede di dimissione ospedaliera (SDO) e nei quesiti diagnostici delle prescrizioni, ma il sistema di codifica attuale, ICD-9-CM, è poco dettagliato per esprimere in modo completo una diagnosi. È questa una delle ragioni principali per le quali i medici scrivono le diagnosi in modo narrativo. Lo stesso concetto vale per le osservazioni e le valutazioni cliniche.

Dati, informazioni e conoscenza

C’è poi l’aspetto che riguarda la significatività del dato clinico. Che valore ha una glicemia di cinque anni fa? Ha senso conservarla? I dati, in quanto tali, sono stupidi, come sostiene il filosofo e scienziato Judea Pearl nel suo “The book of Why” in cui spiega come la correlazione non implichi la causalità.

Dati e informazioni, due termini che spesso si adoperano come sinonimi, hanno un significato differente. Il dato è una rappresentazione oggettiva e non interpretata della realtà che può essere adimensionale o dimensionale, ad esempio 37,5 gradi centigradi. L’informazione è una visione della realtà che deriva dall’elaborazione e interpretazione dei dati, ossia il significato che associamo ai dati attraverso la contestualizzazione. Riprendendo l’esempio di prima Mario Rossi, temperatura corporea 37,5°, 29/03/2021 20:00, è un’informazione che ci indica che questo paziente ha, in uno specifico momento temporale, un rialzo termico.

Medici e infermieri non producono dati ma informazioni (che richiedono una struttura più complessa per essere conservate) e hanno bisogno di conoscenza che si genera dal collegamento di una informazione con altre informazioni riferite a un particolare contesto e dal confronto con le conoscenze già acquisite.

Focalizzare l’attenzione sui dati o sulle informazioni è certamente necessario, ma non sufficiente. La medicina e la sanità devono basarsi sulla conoscenza (Healthcare Knowledge-Driven).

Per digitalizzare bisogna coinvolgere i medici

Per digitalizzare la documentazione clinica bisogna coinvolgere medici ed infermieri illustrando loro cosa è possibile ottenere da un FSE basato su FHIR e ragionando con loro come sia possibile alimentarlo.

Non è un problema tecnologico ma professionale. Significa cambiare il modo con cui medici e infermieri svolgono il loro lavoro, progettare insieme una nuova generazione di sistemi clinici che, grazie alla digitalizzazione, producano valore immediato e concreto per i professionisti sanitari. Se non si compie questo cambio di paradigma l’alimentazione del nuovo FSE rimarrà una chimera.

5 – Fine