La riconciliazione farmacologia, specie nei pazienti che assumono un elevato numero di medicinali, può risultare davvero complessa, come un cubo di Rubik a molti elementi. I sistemi di supporto alla terapia (Medication Decision Support System) possono aiutare i medici a risolvere il puzzle 3D delle terapie complesse.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera la riconciliazione farmacologica una delle migliori strategie per garantire una buona qualità delle cure ai pazienti. In Italia, la riconciliazione è stata inserita tra i criteri e i requisiti di accreditamento che Regioni e strutture sanitarie sono tenute ad assicurare ai propri assistiti. In questa ottica il Ministero della Salute ha emanato la Raccomandazione n.17 per una corretta riconciliazione della terapia farmacologica e, più di recente, delle linee di indirizzo per la riconciliazione della terapia farmacologica sul territorio durante le transizioni di cura.
Il documento si focalizza sull’importanza della riconciliazione farmacologiche all’interno delle RSA/strutture sanitarie protette, per il fatto che i pazienti ospiti di tali strutture presentano un quadro clinico caratterizzato da una fragilità intrinseca legata all’età e da frequenti comorbidità associate a patologie croniche.
I pazienti di queste strutture presentano un elevato rischio di manifestare reazioni avverse a farmaci (Adverse Drug Reaction – ADR), con importanti ricadute in termini di ospedalizzazioni e mortalità. Dati di letteratura mostrano infatti come all’aumentare del numero dei farmaci assunti aumenti il rischio di ADR, con un aumento dell’82% con l’assunzione di 7 farmaci.
In tale contesto, oltre all’insorgenza di ADR, la politerapia rappresenta un fattore di rischio per molteplici aspetti quali ad esempio un’aumentata probabilità che si verifichino interazioni anche gravi tra farmaci o tra farmaci ed alimenti assunti, una maggiore complessità nella gestione dei farmaci, nonché l’esposizione a farmaci potenzialmente inappropriati.
Alcuni studi hanno evidenziato come i due terzi degli ospiti di strutture in lungodegenza siano esposti ad errori e discrepanze terapeutiche e che il 25% delle ADR sia causato da errori in terapia. Procedure di ricognizione e riconciliazione farmacologica, quando correttamente applicate, hanno dimostrato una riduzione del 15-48% nel numero di ADR e del 70% degli errori in terapia.
Poiché il trasferimento del paziente da un contesto sanitario ad un altro rappresenta il momento durante il quale il paziente è più esposto a errori in terapia, il documento raccomanda che il processo di riconciliazione della terapia farmacologica venga effettuato in tutti i momenti cosiddetti di “Transition of Care” come ad esempio il ricovero ospedaliero oppure il trasferimento dal domicilio ad una RSA/struttura sanitaria protetta e/o da una RSA/struttura sanitaria protetta ad un’altra.
La riconciliazione farmacologica consiste in una revisione critica dei medicinali in uso e deve essere effettuata dal medico che, prima di procedere con una prescrizione, valuta l’opportunità di proseguire il trattamento farmacologico in atto e la sua compatibilità con la terapia indicata nella specifica circostanza.
Durante la riconciliazione farmacologica, il medico deve effettuare una revisione della terapia farmacologica cercando, laddove possibile, di evitare la prescrizione di farmaci di dubbia efficacia e dal profilo rischio-beneficio sfavorevole e di semplificarla al fine di migliorarne l’aderenza da parte del paziente. Deve inoltre confrontare la lista dei medicinali ottenuta dalla fase di ricognizione con i medicinali che ritiene necessario somministrare, allo scopo di evitare incongruenze, omissioni, associazioni a rischio di incompatibilità/interazioni farmacologiche ed errori.
A tal proposito, il documento afferma che sarebbe auspicabile l’uso di specifici software per la rilevazione di eventuali interazioni farmacologiche e dei criteri di STOPP o di Beers per la rilevazione di prescrizioni potenzialmente inappropriate.
Riguardo questo punto, a mio parere, il documento dovrebbe essere perentorio perché non è possibile fare una riconciliazione farmacologica ad occhio o utilizzando strumenti software inadeguati.
La complessità insita nella riconciliazione farmacologia che, non a caso, in apertura di questo articolo ho paragonato a un puzzle 3D, è dovuta ai seguenti fattori:
- l’elevata quantità di interazioni e ADR che possono scaturire in una terapia; per dare un’indicazione numerica, solo le prime, sono altre 21.000 (interazioni tra farmaci e tra farmaci e alimenti);
- la necessità, a seguito del punto precedente, di dover discriminare in modo qualitativo le interazioni e le ADR;
- la necessità di conciliare diverse dimensioni di rischio: le interazioni, le ADR, le controindicazioni (ad esempio anziani o soggetti con ridotta funzionalità renale);
- la necessità di compiere un’analisi multidimensionale volta a valutare le possibili combinazioni, i conseguenti livelli di rischio, in modo da realizzare un’analisi rischio/benefici.
Per gestire tutto ciò non è sufficiente l’accesso a una o più banche dati farmacologiche ma, al contrario, è necessario un Medication Decision Support System (MDSS) che sia in grado di operare considerando l’intera terapia, corrente e nuova, tutti i rischi presenti, evidenziando le correlazioni che esistono e il livello di rischio o di inappropriatezza che ciascun farmaco, considerando il quadro clinico del paziente, determina.
Nella figura di sopra potete osservare un esempio di MDSS di questo tipo che presenta una matrice di rischio farmacologico multidimensionale e suggerisce le possibili alternative che il medico potrebbe valutare.
La qualità e la capacità dello strumento che si adopera per compiere la riconciliazione farmacologica è fondamentale. Lavorare basandosi solo sulle proprie conoscenze o accedendo a contenuti parziali, non collegati gli uni agli altri, senza poter poi contare su suggerimenti e indicazioni su come gestire le criticità rilevate, è come pretendere di operare un paziente ad occhi chiusi o al buio.