La lettura del capitolato di gara sui sistemi clinici e la telemedicina rivela una visione poco aderente alla realtà di come si adopera l’IT in sanità.
Per iniziare una premessa: non conosco tutti i vincoli e i meccanismi che sono stati alla base della gara di Consip e che potrebbero aver condizionato l’impostazione della procedura e le scelte che sono state compiute. Magari non si poteva fare diversamente e ciò che è stato pubblicato rappresenta un ottimo lavoro.
Questo mio articolo vuole illustrare i dubbi e le domande che mi sono state poste da alcune aziende sanitarie e che ho deciso di condividere con voi. Non vuole essere una critica a ciò che è stato fatto ma uno spunto di riflessione su una gara che è di grande importanza per le regioni e le aziende sanitarie pubbliche.
L’impostazione
La gara è basata sui servizi e non su prodotti. I servizi riguardano:
- Lo sviluppo che può essere green field, ossia ex novo, manutenzione evolutiva o parametrizzazione / personalizzazione di applicazioni già esistenti, riguardare la migrazione al cloud o il co-working con la pubblica amministrazione;
- La manutenzione adattativa e correttiva
- La conduzione di sistemi e applicazioni
- La conduzione tecnica e il supporto tecnologico per le infrastrutture
Non rientrano nel perimetro della gara le licenze delle soluzioni software (sistemi informativi, applicazioni, software di base) né i canoni di soluzioni SaaS. I servizi possono essere svolti per evolvere, personalizzare o parametrizzare le soluzioni esistenti ma nulla è previsto per la loro acquisizione.
La realtà delle cose
Il settore IT della sanità è costituito da soluzioni software proprietarie, realizzate da aziende piccole, medie e grandi. Queste soluzioni sono composte da prodotti / semi-lavorati che normalmente vengono personalizzati, adattati, configurati e messi in esercizio mediante servizi professionali che soltanto il fornitore è in grado di svolgere.
Anche quando la gara prevede l’acquisizione dei codici sorgenti, cosa che non capita molto spesso nel caso dei sistemi applicativi ma più di frequente nelle realizzazione di infrastrutture digitali, la complessità e la scarsa documentazione del codice determinano, di fatto, un lock-in naturale da parte del fornitore.
Non c’è, nel mercato dei sistemi applicativi della sanità, una separazione tra produttori di software e fornitori di servizi applicativi. In altre parole non ci sono produttori “puri” che affidano a terzi la distribuzione e la messa in esercizio delle proprie soluzioni, a differenza di quanto avviene ad esempio con gli ERP o con le tecnologie software di base costruite con logiche industriali.
Sviluppo ex-novo (green field)
Sviluppare, da zero, un sistema clinico è un processo molto lungo e complesso. È una pratica che non si utilizza in sanità, tranne che in pochi casi, dove ad esempio non esistono soluzioni già disponibili. Progettare e realizzare ex-novo un sistema di telemedicina o una cartella clinica elettronica è estremamente dispendioso sia in termini di tempo, sia per l’impegno economico.
C’è poi un aspetto che mi sembra il capitolato di gara non abbia considerato: la certificazione del software come medical device, prevista in tutta una serie di casi dal regolamento europeo in vigore dallo scorso maggio (MDR).
Una cartella clinica evoluta, cioè un software che non sia un mero contenitore di dati (basti pensare alla prescrizione di farmaci e ai calcoli sul dosaggio) o un sistema di telemonitoraggio con allarmi devono essere certificati (come indica per quest’ultimo anche il documento sulla telemedicina approvato dalla conferenza Stato Regioni), procedura che richiede un iter ben preciso e pone vincoli assai stringenti su modifiche e personalizzazioni.
Bisogna poi considerare che, di fronte a un’esigenza, le aziende sanitarie o le regioni hanno bisogno di soluzioni disponibili in poco tempo e soprattutto affidabili, ossia già collaudate e impiegate con successo in contesti simili.
È infatti sempre più frequente, nei capitolati di gara, trovare l’obbligo da parte dei concorrenti di effettuare una dimostrazione della soluzione proposta a cui è associata una parte rilevante del punteggio tecnico.
Queste considerazioni, lo dico a beneficio dei più curiosi, spiegano il motivo del titolo (i campi verdi per lo sviluppo green field, mondo irreale perché nei fatti la domanda di sistemi clinici opera con altre logiche).
Cosa è avvenuto in passato e cosa può succedere di nuovo
La necessità, da parte dei committenti della sanità, di semplificare e abbreviare l’iter amministrativo del procurement, ha determinato una situazione in cui le gare Consip precedenti sono state spesso impiegate, in accordo tra committenti e fornitori, per manutenere e far evolvere vecchie soluzioni ma anche per acquisirne di nuove, trasferendo sui servizi l’intero valore della commessa.
Open source e riuso
Un altro tema in evidenza nella gara è quello dell’open source e del riuso che sappiamo essere assai caro ad AgID.
Il ricorso all’open source e al riuso tra pubbliche amministrazioni per i sistemi clinici e la telemedicina è assai raro. Sono davvero pochissime le soluzioni open source di questo genere disponibili e sono un’eccezione le aziende sanitarie che le adoperano.
Come ho già detto, e quindi non mi ripeto, il mercato è costituito da soluzioni proprietarie che, magari, includono componenti software di base open source (ad esempio middleware o DB). La domanda, di conseguenza, non pone vincoli di sorta.
La valutazione tecnica della gara Consip
Alla luce delle riflessioni che ho esposto, destano perplessità alcuni criteri e scelte che sono state adottate per determinare il punteggio tecnico dei concorrenti alla gara.
Il capitolato prevede che le esperienze pregresse (due) valgano un massimo di 8 punti, mentre i business case (due) ben 20, su un totale di 70 punti totali.
Le prime devono riguardare, per ciascun lotto:
- un’esperienza di sviluppo di applicazioni software Ex-novo-Green Field (GF) inerenti il lotto applicativo;
- un’esperienza di evoluzione, personalizzazione o parametrizzazione di sistemi inerenti il lotto applicativo.
Ricordo che i lotti 1 e 2 comprendono:
- Cartella Clinica Elettronica
- ADT
- Order Entry
- Enterprise Imaging (RIS – PACS)
mentre i lotti 3 e 4 sistemi di telemedicina.
Ma quanti casi ci sono di sviluppo green field presso aziende sanitarie di questi sistemi? Lascio a voi la risposta …
I business case sono degli elaborati, di massimo 5 pagine, che i concorrenti devono redigere sui seguenti temi:
- Estensione di una CCE ospedaliera open source per gestire i processi ambulatoriali
- Migrazione sul cloud di un RIS-PACS regionale
- Evoluzione di un ADT open source per l’integrazione con una CCE aziendale
- Migrazione di sistemi di laboratorio verso una soluzione di mercato per realizzare un laboratorio unico regionale
- Sviluppo ex-novo di una piattaforma di teleconsulto per le emergenze cardiovascolari e neurologiche
- Evoluzione di una piattaforma regionale di telemonitoraggio basata su una soluzione di mercato
- Implementazione di una piattaforma di teleriabilitazione, attraverso una soluzione di mercato, finalizzata alla riabilitazione a distanza sia neuro-cognitiva sia motoria del paziente
- Sviluppo ex-novo di una soluzione custom per la gestione informatizzata dei percorsi diagnostico-terapeutici (PDTA)
Quanto sono realistici i casi che sono stati scelti e il contesto che è stato fornito? Anche in questo caso lascio a voi la valutazione.
Come saranno stati scelti i pesi tra esperienze pregresse (8 punti) che indicano la capacità di aver realizzato dei progetti e aver quindi dimostrato le proprie capacità, non solo tecnologiche ma anche di dominio e tra business case (capacità di raccontare come si affronta un tema) che ne valgono 20?
Una gara importante che le aziende sanitarie attendevano da tempo
Come ho scritto in premessa, la gara che è stata bandita è di grande importanza per le regioni e le aziende sanitarie che l’aspettavano da tempo.
La sua pubblicazione è stata giudicata positivamente e ha sollevato grandi aspettative da parte degli stakeholder degli acquisti in sanità.
La lettura della documentazione ha però sollevato alcuni dubbi e perplessità di cui mi sono fatto portavoce. Sarebbe interessante conoscere meglio gli obiettivi e i meccanismi che hanno determinato gli aspetti che ho menzionato, in un clima di trasparenza e coworking tra pubblica amministrazione e fornitori di soluzioni IT che il capitolato menziona tra i servizi da offrire in gara.