Il Ministero della Salute ha trasmesso alle Regioni il decreto che definisce come dovranno essere organizzate le cure sul territorio. Le tecnologie digitali rivestono un ruolo molto importante.
Nello sviluppo dell’assistenza territoriale il digitale gioca un ruolo strategico. Tra gli obiettivi dichiarati che il SSN persegue troviamo infatti i “modelli di servizi digitalizzati, utili per l’individuazione delle persone da assistere e per la gestione dei loro percorsi, sia per l’assistenza a domicilio, sfruttando strumenti di telemedicina e telemonitoraggio, sia per l’integrazione della rete professionale che opera sul territorio e in ospedale”.
Il governo distrettuale
Le regioni dovranno dotarsi di una piattaforma di governo distrettuale che consenta la conoscenza del profilo epidemiologico e degli indicatori correlati con i bisogni e gli esiti di salute della popolazione assistita. Lo sviluppo e l’implementazione di sistemi di misurazione e stratificazione della popolazione sulla base del rischio andranno, pertanto, a costituire ed alimentare una piattaforma che contiene informazioni sulle caratteristiche della popolazione assistita in un determinato territorio, sulla prevalenza di patologie croniche, sulla popolazione fragile. Tale piattaforma comprenderà altresì gli indicatori relativi alla qualità dell’assistenza sanitaria e all’aderenza alle linee guida per alcune patologie specifiche e sarà di supporto nei programmi di sorveglianza proattiva nell’ambito del piano di potenziamento dell’assistenza territoriale.
Il Progetto di Salute
Il Progetto di Salute è il cuore di questo nuovo modello assistenziale che si definisce sulla base della storia della persona e dei suoi bisogni clinico-socioassistenziali, seguendola prima ancora che sviluppi una patologia, dal momento in cui viene identificata come portatore di fattori di rischio o a partire dal primo contatto con il SSN (medicina di iniziativa). La definizione del Progetto di Salute si basa sulla valutazione costante del bisogno di salute ed implica sistemi organizzativi e gestionali in grado di valutare costantemente gli interventi clinico assistenziali e dei servizi di supporto garantendo la partecipazione di più professionisti per tutta la durata della presa in carico, senza interruzioni tra setting assistenziali e fondato sulla proattività del SSN.
Per realizzare questo modello è indispensabile l’informatizzazione dei processi clinico-assistenziali in modo da realizzare un approccio integrato alla cura del paziente e poter misurare e valutare l’assistenza prestata.
Il piano delle attività di e-health
Il documento definisce due tipologie di progetti di salute: semplice e complesso. In entrambi i casi questo può includere un piano delle attività di e-health che comprende:
- La schedulazione degli appuntamenti per i controlli dal medico di medicina generale, delle prestazioni specialistiche e diagnostiche utili alla stadiazione di malattia e controllo delle complicanze
- Le attività di automonitoraggio, con dispositivi o con questionari/scale
- Le attività di telemonitoraggio di dispositivi in remoto
- Le attività di telemonitoraggio con dispositivi gestiti a domicilio da operatori sanitari
- Le attività di teleassistenza, teleconsulto e teleriabilitazione
La rete delle Case di Comunità
Sono previste due tipologie di Case di Comunità: le hub e le spoke. Ciascuna di queste dovrà essere “collegata” alla sua CdC hub di riferimento.
Le CdC potranno erogare i propri servizi anche in modalità di telemedicina e di teleassistenza. Per i servizi diagnostici potranno operare con strumenti di telemedicina, ad esempio utilizzando la telerefertazione.
La CdC, per il suo ruolo centrale nella rete dei servizi, adotta meccanismi di coordinamento strutturali a rete in quattro direzioni:
- Rete intra-CdC: costituita dalla messa in rete dei professionisti che svolgono la loro attività anche nelle forme associative che hanno sede fisica all’interno della CdC e quelle che vi sono funzionalmente collegate;
- Rete inter-CdC: costituita dalla messa in rete tra CdC hub e CdC spoke;
- Rete territoriale: la CdC è messa in rete con gli altri settori assistenziali territoriali, quali assistenza domiciliare, ospedali di comunità, hospice e rete delle cure palliative, RSA e altre forme di strutture intermedie e servizi;
- Rete territoriale integrata: la CdC è in rete con l’attività ospedaliera, anche grazie all’ausilio di piattaforme informatiche, in particolare quella specialistica ambulatoriale o di day service svolta in questo contesto.
Lo strumento attraverso cui avviene il coordinamento a rete nelle quattro direzioni è la Centrale Operativa Territoriale (COT) che opera come vettore di coordinamento e raccordo tra i nodi e i professionisti delle diverse reti.
Le Unità di Continuità Assistenziale
L’Unità di Continuità Assistenziale è un’équipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della presa in carico di individui, o di comunità, che versano in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità e che comportano una comprovata difficoltà operativa.
L’UCA deve essere dotata di un sistema integrato comprendente una moderna infrastruttura di telemedicina collegata alle COT ed accessibile via internet al fine di garantire anche in teleconsulto l’interoperabilità della rete di consulenti collegati; deve essere dotata inoltre di strumentazione avanzata di primo livello e di una gamma completa di dispositivi medici portatili (anche diagnostici) in grado di acquisire informazioni e parametri necessari al monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente.
Le Centrali Operative Territoriali
La Centrale Operativa Territoriale (COT) è un modello organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali.
La COT si occupa:
- Del coordinamento della presa in carico della persona tra i servizi e i professionisti sanitari coinvolti nei diversi setting assistenziali;
- Del coordinamento/ottimizzazione degli interventi, attivando soggetti e risorse della rete assistenziale;
- Del tracciamento e monitoraggio delle transizioni da un luogo di cura all’altro o da un livello clinico assistenziale all’altro;
- Del supporto informativo e logistico, ai professionisti della rete assistenziale (MMG, PLS, MCA, IFeC ecc.), riguardo le attività e servizi distrettuali;
- Del monitoraggio, anche attraverso strumenti di telemedicina, dei pazienti in assistenza domiciliare e della gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della persona, (telemedicina, teleassistenza, strumenti di e-health, ecc.), utilizzata operativamente dalle CdC e dagli altri servizi afferenti al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno.
La COT deve essere dotata di infrastrutture tecnologiche ed informatiche quali ad esempio una piattaforma comune integrata con i principali applicativi di gestione aziendale, di software per l’accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e ai principali database aziendali, nonché essere dotata di un software di registrazione delle chiamate.
Ospedali di Comunità
L’Ospedale di Comunità dovrà dotarsi di un sistema informativo per la raccolta e la gestione dei contenuti informativi necessari al monitoraggio dell’attività clinica ed assistenziale erogata, assicurando la tempestiva trasmissione dei dati a livello regionale per l’alimentazione del debito informativo nazionale.
Nell’ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) del Ministero della Salute sarà implementato un flusso informativo ad hoc che consentirà di rilevare le prestazioni erogate dagli OdC.
Gli Indicatori di Monitoraggio degli Ospedali di Comunità previsti sono:
- Tasso di ricovero della popolazione >75 anni
- Tasso di ricovero della popolazione <14 anni
- Tasso di ricovero in Ospedale per acuti durante la degenza in OdC – Tasso di riospedalizzazione a 90 giorni
- Degenza media in OdC
- Degenza oltre le 6 settimane
- N. pazienti provenienti dal domicilio
- N. pazienti provenienti da ospedali
Telemedicina
La telemedicina è considerata come un elemento abilitante per l’attuazione della riorganizzazione dell’assistenza territoriale e ad essa è dedicata un capitolo del documento.
I sistemi che erogano prestazioni di telemedicina, che operino a qualsiasi livello aziendale, regionale, interregionale e/o nazionale, devono:
- interoperare con i diversi sistemi nazionali (ANA, NSIS, TS, PAGOPA, SPID, etc.) e regionali (FSE, CUP, etc.) a supporto dell’assistenza sanitaria, garantendo il rispetto degli standard di interoperabilità dei dati;
- supportare la convergenza di processi e strutture organizzative, seppur con la necessaria flessibilità in base alle esigenze specifiche, anche superando la frammentazione tecnologica;
- supportare l’attivazione di servizi di telemedicina per i singoli pazienti, in base alle indicazioni del Progetto di salute;
- uniformare le interfacce e le architetture per la fruizione delle prestazioni di telemedicina, sia per l’utente che per il professionista, in un’ottica di semplificazione, fruibilità e riduzione del rischio clinico, assicurando anche l’integrazione con i sistemi di profilazione regionali/nazionali (es. SPID);
- mettere a disposizione servizi strutturati in modo uniforme e con elevati livelli di sicurezza, sull’intero territorio, sviluppati con approccio modulare e che garantiscono il rispetto delle vigenti indicazioni nazionali.
Per poter erogare prestazioni in telemedicina è necessaria una preventiva adesione da parte dell’assistito. Per questa ragione è necessario definire il suo “profilo tecnologico”, ovvero la sua conoscenza e capacità d’uso degli strumenti informatici, che deve diventare parte dell’anamnesi. Dovrebbero essere valutati i seguenti aspetti:
- se sa usare o è in grado di imparare ad usare gli strumenti digitali di comunicazione (es. smartphone, tablet, computer con webcam);
- se può usare autonomamente tali strumenti (disabilità fisica e cognitiva potrebbero limitarne la possibilità;
- se può essere aiutato da un familiare o un caregiver nell’uso di tali strumenti;
- l’idoneità al domicilio della rete internet, degli impianti (elettrici, idraulici, ecc), degli ambienti e delle condizioni igienico-sanitarie.
Qualità e certificazione dei sistemi informativi
Ogni Distretto, anche nell’ambito dei sistemi regionali, deve essere dotato di infrastrutture tecnologiche ed informatiche integrate e interoperabili sia con i sistemi dell’ecosistema di sanità digitale nazionali (ANA, NSIS, TS, PAGOPA, SPID, etc.) e regionali (FSE, CUP, etc.) nonché con le soluzioni di telemedicina.
I sistemi informativi del Distretto devono essere sottoposti a certificazione da parte della Regione per assicurare il rispetto di requisiti di qualità e completezza nella produzione dei dati.
Le strutture territoriali ed intermedie adottano standard di qualità e utilizzano sistemi per la gestione del rischio clinico per la prevenzione del rischio e la registrazione degli eventi sentinella e delle denunce di sinistri.