L’attività clinica è il cuore di qualsiasi azienda sanitaria e, per questa ragione, deve essere gestita nel modo più efficace ed efficiente possibile, avendo pieno accesso ai dati e utilizzando le migliori soluzioni esistenti.
L’approccio alla cartella clinica elettronica, a differenza di quanto avviene per i sistemi di accoglienza e per quelli diagnostici, è di norma di tipo monolitico. Un unico sistema informativo che racchiude diverse funzioni sia per i medici, sia per gli infermieri e che comprende sia funzioni di base, sia funzioni specialistiche, come illustra la figura seguente.
Talvolta il sistema è in realtà composto di più moduli, ad esempio la gestione della terapia o il modulo di redazione dei referti, tra loro integrati. I dati sono parte integrante del sistema – “sono dentro” – e sono memorizzati in un formato proprietario del fornitore. Analogamente le logiche funzionali e la user interface sono realizzate mediante il codice con cui è realizzato il sistema.
Questa impostazione rende difficile e complesso l’adattamento della cartella clinica elettronica alle diverse specialità mediche, comporta costi elevati, determina una forte dipendenza dal fornitore – “lock-in” e richiede un notevole lavoro di interoperabilità per rendere disponibili nella cartella clinica i dati di cui medici e infermieri hanno bisogno.
L’adattamento della cartella clinica elettronica alle diverse specialità mediche richiede inoltre una conoscenza del dominio medico che molto spesso i fornitori di cartelle generalistiche non possiedono. Per questa ragione si sono diffuse nel tempo cartelle cliniche specialistiche, di norma realizzate da piccole – medie aziende che hanno maturato nel tempo una buona conoscenza dei domini clinici. Le branche dove questo fenomeno è più frequente sono, ad esempio, la diabetologia, la cardiologia, la nefrologia, l’oculistica, la pediatria nenonatale e così via.
Spesso troviamo quindi nelle aziende sanitarie più cartelle cliniche elettroniche: quella principale più una serie di cartelle specialistiche, difficili da sostituire con la prima. I dati clinici sono dunque frammentati e presenti su più database proprietari, spesso ripetuti, il lavoro sull’interoperabilità è quanto mai oneroso e complesso.
La diffusione dell’intelligenza artificiale, la telemedicina e la necessità di fornire nuovi strumenti ai pazienti pone i responsabili dei sistemi informativi di fronte una serie di sfide che Gartner riassume molto bene nella figura seguente.
Circa dieci anni fa, Tomaz Gornik, CEO di Better, descrisse un’architettura ibrida che combina i benefici delle cartelle cliniche elettroniche monolitiche con l’approccio “best of breed” che denominò “Postmodern EHR“. L’architettura consiste in una cartella clinica elettronica esistente o nuova e un insieme di applicazioni basate su un Common Data Layer (CDL), standard e aperto (openEHR). Le nuove applicazioni vengono costruite velocemente utilizzando un approccio “low-code“, mentre la consistenza e la coerenza dell’UX viene assicurata da un sistema di disegno form. La cartella clinica elettronica conferisce i propri dati al CDL mentre le applicazioni low-code costruite sopra il CDL possono essere facilmente inglobate nel front-end della cartella clinica elettronica, creando allo stesso tempo una user experience omogenea, senza discontinuità e un record clinico paziente centrico.
Recentemente Gartner ha definito una nuova categoria software, le Digital Health Platform che comprendono un data layer vendor neutral, un tool per lo sviluppo di applicazioni low-code e un layer UX componibile, concetto che si sposa perfettamente con l’architettura Postmodern EHR.
Questa architettura, se adottata dalle aziende sanitarie, consentirebbe di superare il concetto tradizionale di cartella clinica elettronica a favore di un Ecosistema Digitale per la Pratica Clinica che vedrebbe più aziende IT fornire le proprie competenze e le loro applicazioni specialistiche in una logica nativa integrata, aperta, grazie al CDL, senza la necessità di ricorrere all’interoperabilità.
Questa è la strada che stanno perseguendo alcune tra le più importanti aziende sanitarie europee come, ad esempio, The Christie NHS Foundation Trust, il più grande ospedale oncologico europeo, il Karolinska Institutet, il policlinico universitario di Basilea. Tutti questi, sia pure con alcune differenze, stanno seguendo un percorso che li vede affiancare i loro EHR con nuove applicazioni basate su una digital health platform. Per la persistenza dei dati clinici hanno scelto openEHR, mentre ricorrono a HL7 FHIR per l’interoperabilità.
Sostituire una cartella clinica elettronica monolitica con una nuova, mantenendo lo stesso paradigma architettura, non risolve i problemi che ho menzionato prima, sposta soltanto la dipendenza dal vecchio fornitore a quello nuovo. L’attività clinica è il cuore di qualsiasi azienda sanitaria e, per questa ragione, deve essere gestita nel modo più efficace ed efficiente possibile, avendo pieno accesso ai dati e utilizzando le migliori soluzioni esistenti.