L’ultima revisione del documento che disegna la nuova assistenza territoriale vede, come elemento centrale, il distretto che avrà il compito di coordinare vari servizi tra cui le case e gli ospedali di comunità.
Tra i modelli che il documento indica per lo sviluppo dell’assistenza territoriale ci sono la medicina di popolazione (Population Health Management), perseguita anche attraverso la stratificazione degli assistiti per profili di rischio e la medicina di iniziativa.
La stratificazione del rischio
Sono sei i livelli di rischio che sono individuati nel documento, con livelli crescenti di bisogni di salute, condizioni cliniche e sociali, intensità assistenziali e azioni previste per la presa in carico.
Il Progetto di Salute
Molta enfasi è posta nel Progetto di Salute, uno strumento di programmazione, gestione e verifica che associa la stratificazione della popolazione alla classificazione del “bisogno di salute”, indentificando gli standard minimi delle risposte cliniche socioassistenziali, riabilitative e di prevenzione.
Il progetto si attiva all’accesso della persona al servizio sanitario tracciando, orientando e supportando la persona e i professionisti nelle fasi di transizione tra i diversi setting di cura, i Piani Individuali Assistenziali (PAI) e Piani Riabilitativi Individuali (PRI) anche attraverso la Centrale Operativa Territoriale ed i sistemi di e-health.
Sono descritti due livelli di progetti di salute: semplici e complessi. I primi prevedono un’assistenza a pazienti stabili che non necessitano di un PAI o di un PRI e non contemplano la definizione di un budget di salute.
Il ruolo del distretto
Il Distretto Sociosanitario, di circa 100.000 ab, con variabilità secondo criteri di densità di popolazione e le caratteristiche orografiche del territorio, è l’elemento chiave dell’assistenza territoriale e deve prevedere i seguenti standard:
- Almeno 1 Casa della Comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti;
- Case della Comunità spoke e ambulatori di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio per favorire la capillarità dei servizi e una maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali. Tutte le aggregazioni dei MMG e PLS (AFT e UCCP) sono ricomprese nelle Case della Comunità avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate funzionalmente;
- Almeno 1 Infermiere di Famiglia e Comunità ogni 2.000 – 3.000 abitanti;
- Almeno 1 Unità Speciale di Continuità Assistenziale (1 medico e 1 infermiere) ogni 100.000 abitanti;
- Una Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il distretto abbia un bacino di utenza maggiore;
- Almeno 1 Ospedale di Comunità dotato di 20 posti letto ogni 50.000 – 100.000 abitanti;
- Una Unità di Cure Palliative Domiciliari (UCP – DOM) ogni 100.000 abitanti;
- Un Hospice con almeno 10 posti letto all’interno della rete aziendale delle cure palliative.
Le tecnologie digitali
Le tecnologie digitali sono espressamente citate per svolgere le seguenti funzioni:
- L’automonitoraggio, da parte del paziente, con dispositivi o con questionari o scale di valutazione
- Il telemonitoraggio di dispositivi in remoto o gestiti al domicilio del paziente dagli operatori sanitari
- La teleassistenza, il teleconsulto infermieristico e la teleriabilitazione
Più in generale, molte delle funzioni previste dovranno essere svolte con soluzioni informatiche, come ad esempio:
- La stratificazione del rischio
- La prescrizione terapeutica/riabilitativa e farmacologica (contente anche il piano terapeutico e le relative scadenze)
- La valutazione dell’aderenza terapeutica, la scheda di monitoraggio della compliance; il diario nutrizionale
- La schedulazione degli appuntamenti per i controlli dal medico di medicina generale, delle prestazioni specialistiche e diagnostiche utili alla stadiazione di malattia e controllo delle complicanze
- La definizione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) e, qualora necessario, del Piano Riabilitativo Individuale (PRI) multidisciplinare
- La valutazione degli obiettivi e dei risultati raggiunti
- La valutazione delle risorse impegnate (budget di salute): cliniche-integrazione socioassistenziale – collegamenti tra le istituzioni/enti coinvolti
Interessante infine che, sia nei progetti di salute semplici, sia in quelli complessi, è prevista la valutazione delle competenze digitali del paziente.
Manca invece l’indicazione sulla possibile formazione ai pazienti per incrementare le loro competenze digitali.