Un primo articolo sul confronto sistematico di iniziative sull’assistenza territoriale, con un uso appropriato delle tecnologie esistenti, nell’ottica dell’Integrated Care.
Per affrontare fabbisogni apparentemente simili, ogni iniziativa adotta modelli innovativi di diversa complessità realizzativa, secondo i propri obiettivi calati sul contesto locale contingente.
Questo contributo fa parte di una serie di articoli che utilizzano gli strumenti messi a punto nel corso del Progetto STOPandGO per la rappresentazione strutturata dei modelli di assistenza.
In questo primo articolo presento l’approccio e la sua applicazione a sei modelli per potenziare i servizi sanitari e sociali a casa del paziente.
La cassetta degli attrezzi
Nel Progetto sono stati sviluppati due strumenti: una Classificazione dei Fabbisogni di Integrazione CIN ed un formato strutturato SMO (Service Model Outline) per la rappresentazione dei modelli.
Un problema complesso può essere affrontato meglio studiando le singole componenti e ricomponendole. Per questo motivo la Classificazione CIN considera 23 classi di fabbisogni in 9 Aree, organizzate a loro volta in tre settori:
- COL – sulla collaborazione tra gli attori del processo assistenziale
- ENG – sull’ “engagement” del paziente e del caregiver
- DEC – sulle decisioni strategiche, gestionali e cliniche
Il formato SMO prevede che per ogni classe venga fornita una annotazione sui ruoli e sulle attività di ogni attore e quindi venga assegnato un punteggio soggettivo da 0 a 4 (CCC – contributo contingente al cambiamento) per esprimere quanto la soddisfazione dei relativi fabbisogni contribuisce all’innovazione del modello di assistenza. A partire da tali punteggi viene calcolato un indice CCD sulla “Complessità Contingente di Realizzazione” del modello nel suo insieme.
Sei approcci diversi per migliorare l’assistenza a domicilio
Nel progetto STOPandGO abbiamo prodotto e confrontato i modelli SMO di sei possibili iniziative in diverse ASL italiane per migliorare l’assistenza a casa del paziente, con differenze significative ad esempio in:
- popolazione target (per età, condizioni, grado di gravità, grado di dipendenza, etc.);
- ruoli e compiti svolti dagli operatori;
- funzioni gestite dai centri servizi;
- predisposizione culturale e tecnologica del contesto locale.
Sintesi dei sei modelli di assistenza calati nelle realtà locali
- A) Servizio 24/7 di care management. Un gruppo di infermieri si prende cura in modo proattivo di un sottoinsieme di cittadini / caregiver con un maggiore bisogno di continuità di assistenza 24/7; sostiene l’auto-cura, organizza i rapporti tra i professionisti e con il paziente.
- B) Rete di solidarietà di vicinato. Una organizzazione di volontariato organizza la solidarietà intorno ai soggetti più vulnerabili, attivando una rete di sentinelle nel vicinato. Vanno “di casa in casa” per rilevare i bisogni/rischi, monitorare la loro evoluzione con controlli periodici, indirizzare ai servizi formali.
- C) Pazienti cronici complessi. MMG, specialisti e altri operatori fanno squadra per educare e gestire il paziente domiciliare e per stimolare l’attivazione di pazienti e caregiver verso autocura e stili di vita adeguati.
- D) Follow-up temporaneo dopo dimissione. Il programma di assistenza dopo eventi gravi (ad esempio una degenza ospedaliera) dura al massimo sei settimane. Gli operatori aiutano anche nelle attività di vita quotidiana e in altri compiti pratici, per consentire ai partecipanti di sviluppare fiducia e capacità per svolgere da soli queste attività e continuare a vivere a casa.
- E) Gestione del paziente diabetico stabile. Il medico di famiglia e il team di assistenza nel centro diabetologico assistono i pazienti stabili con diabete di tipo 2. La collaborazione e il coordinamento seguono percorsi di cura integrati standardizzati a livello regionale, diversificati in base alla complessità delle condizioni di salute ed alle esigenze di assistenza.
- F) Infermiere di famiglia. L’infermiere di famiglia agisce proattivamente a domicilio come facilitatore per pazienti anziani fragili, anche per collaborare alle visite a distanza del medico di base o di uno specialista e per facilitare l’acquisizione sistematica dei dati secondo piani e procedure predefiniti, utilizzando specifici dispositivi medici portatili.
La complessità dei sei modelli di assistenza
Gli interventi considerati mostrano le differenti impostazioni che ogni ASL ha ritenuto più adatte al proprio contesto del momento per gli aspetti culturali, epidemiologici, organizzativi e tecnologici, oltre che per le risorse disponibili: ad esempio, alcuni modelli introducono nuovi profili professionali o nuovi servizi con un’impronta organizzativa, altri si rivolgono ad un target specifico di assistiti (su malattie croniche).
La figura seguente sintetizza per ogni iniziativa la stima del contributo al cambiamento apportato da ognuno dei tre settori dell’integrazione (collaborazione, engagement e decisioni), secondo i punteggi espressi che riflettono le annotazioni sul cambiamento dei ruoli e delle attività previsto per i vari attori (professionisti, paziente, volontari).
La lunghezza totale della barra suggerisce la complessità di realizzazione CCD; si può considerare che un indice CCD inferiore al 30% denoti un’iniziativa con pochi cambiamenti e quindi poco complessa, e che al di sopra del 60% l’iniziativa diventi via via più difficile da realizzare, con molti cambiamenti rilevanti per soddisfare le varie classi di fabbisogni.
Per ogni iniziativa si possono notare i punti di forza relativi ai tre settori:
- A, C ed F sono più rivolti ai fabbisogni sulla collaborazione tra i professionisti, anche se con diversa intensità;
- B è più orientato a soddisfare i fabbisogni del paziente con il contributo della comunità;
- D considera rilevante la sinergia tra i professionisti e con il paziente;
- E enfatizza l’uso secondario dei dati per le decisioni manageriali.
Due approcci alla cronicità
La figura seguente presenta il dettaglio a livello delle 9 Aree per due diverse iniziative sulla cronicità.
In una ASL si ritiene che l’ambiente sia maturo per attivare una iniziativa sui pazienti cronici complessi (C, in blu) che introduce il ruolo del care manager per affrontare alcuni aspetti fondamentali del Disease Management: il fare squadra intorno al paziente, la continuità tra ospedale e territorio, il supporto al self-care.
Invece nell’altra località si considera che nel proprio contesto è opportuna un’impostazione clinica più semplice sul paziente diabetico stabile (E, in rosso), basata sulla collaborazione MMG-diabetologo, e si assegna un forte ruolo agli aspetti organizzativi e di valutazione (DEC:1).
Il ruolo dell’infermiere
L’introduzione dell’infermiere di famiglia nel modello F (linea blu) prevede un sostegno al paziente al suo domicilio (anche per gestire dispositivi medici portatili), senza sconvolgere il modello di assistenza attuale, mentre il servizio 24/7 del modello A (linea rossa) utilizza al massimo il ruolo di interfaccia del care manager, sia tra i colleghi per facilitare il lavoro di squadra, sia tra ospedale e territorio e tra sanitario e sociale per assicurare la continuità dell’assistenza, sia tra il sistema e il paziente (con il caregiver) per sostenerlo nell’autocura e nel suo rapporto con i servizi.
L’integrazione dei servizi di fronte al paziente
Due modi per affrontare la frammentazione dei servizi, dall’interno o dall’esterno del sistema.
Nella prima località il modello D mira a fornire un supporto a domicilio soprattutto di tipo sanitario, in continuità con il ricovero ospedaliero. Nella seconda località si predispone un accordo con le organizzazioni di volontariato, per raccordare i fabbisogni di salute del paziente con l’offerta del sistema formale, sanitario e sociale.
Una cassetta degli attrezzi per individuare e approfondire i problemi
Dai confronti precedenti dovrebbe risultare chiaro che
- i modelli non hanno lo scopo di fornire una soluzione, ma offrono un quadro di orientamento per stimolare una discussione strutturata tra stakeholder con competenze diversificate;
- ogni modello deve comunque essere adattato ai fabbisogni e al contesto contingenti di ogni realtà locale.
In questo senso la cassetta degli attrezzi ed una raccolta di modelli possono essere utili ad ogni stakeholder che progetta o valuta una iniziativa, insieme ad altri stakeholder con diversi punti di vista; ognuno di loro utilizzerà poi gli strumenti specifici del suo settore per approfondire gli aspetti di propria competenza, e quindi per proporre aggiornamenti al modello, modificando annotazioni e punteggi fino a raggiungere il consenso.
Nel prossimo articolo discuto l’utilizzo di questi modelli per suggerire le priorità sui fabbisogni e per identificare le tecnologie più adatte in ognuna delle iniziative nell’ambito di un processo pluriennale di trasformazione.
1 – Continua