Salute Digitale

Visto l’interesse suscitato con il concept dei widget per la progettazione di una cartella clinica intelligente, vediamo come si può migliorare e rendere più utile la funzione di prescrizione dei farmaci.

Gli eventi avversi dovuti ad errori in corso di “terapia farmacologia” sono la causa di danno più frequente nei pazienti ospedalizzati. In uno studio condotto nel Regno Unito nel 2000, più della metà degli eventi registrati è dovuta ad errori legati ad un uso non corretto dei farmaci. Un altro studio realizzato in 1.116 ospedali statunitensi nel 2001, ha evidenziato che gli errori in terapia si verificano nel 5% circa dei pazienti ricoverati in un anno. Un’indagine recente condotta negli USA ha mostrato che la maggior parte degli eventi avversi attribuibile ad errori in terapia si verifica nella prescrizione e interessa farmaci ipogligemizzanti (28,7%), cardiovascolari (18,6), anticoagulanti (18,6) e diuretici (10,1%).

La cartelle cliniche elettroniche implementano questa funzione attraverso la selezione del farmaco, per nome commerciale, principio attivo o gruppo di equivalenza, l’impostazione della posologia e la durata della terapia. A livello di controlli è presente un avviso o blocco qualora si prescriva un farmaco che è stato indicato nelle allergie del paziente e una segnalazione per eventuali interazioni tra farmaci. Queste sono ricavate dai cataloghi dei farmaci che le cartelle impiegano e sono parziali in quanto basate sui contenuti dei prospetti informativi (non includono le risultanze emerse negli studi successivi alla messa in commercio) e non classificate per gravità, con il risultato di essere poco attendibili e di scarsa utilità.

Come potrebbe essere realizzata una funzione che possa realmente assistere il medico nella scelta e la prescrizione di un farmaco ? Ancora una volta vi fornisco un concept che ha il solo scopo di illustrare e rendere concreti dei concetti che andrebbero seguiti nella progettazione di una cartella clinica intelligente. Non fate perciò troppo caso alla grafica ma concentratevi sui contenuti.

Per simulare un caso realistico immaginiamo di dover prescrivere un farmaco ad una donna di 79 anni che viene ricoverata per una sospetta fibrillazione atriale. La donna ha avuto in passato un infarto del miocardio e soffre di osteoporosi. Segue una terapia a base di lorazepam, acido acetilsalicilico, pantoprazolo, acido alendronico e citalopram. In passato le è stata riscontrata un’allergia all’esameprazolo. Il medico che la visita rileva i sintomi della fibrillazione atriale e decide di prescriverle un farmaco, l’amiodarone.

La funzione di prescrizione, una volta selezionato il farmaco, presenta un quadro di insieme di tutte le informazioni che dovrebbe valutare nella conferma della scelta e nella sua prescrizione.

Sotto il riquadro del farmaco selezionato, a sinistra, è riportato il dosaggio consigliato e la soglia massima in funzione della patologia che si sta trattando. Sotto di esso c’è un riquadro che illustra il rischio farmacologico che la prescrizione dell’amiodarone può indurre: un’interazione da evitare (D2) con il citalopram, presente nella terapia della paziente; controindicazione del farmaco in quanto la paziente è anziana; rischio in caso di insufficienza epatica anche lieve; moderato rischio di sanguinamento (icona a forma di goccia di sangue) ed elevato di torsione di punta (grafico con cornice rossa).

Sempre a sinistra, sotto il riquadro del rischio farmacologico, è presente una lista delle alternative possibili con, accanto a ciascun principio attivo, i rischi che questi comportano rispetto alla terapia corrente, riportata in alto a destra. I rischi sono espressi mediante apposite icone. La lista della terapia evidenzia l’interazione del citalopram (evidenziato in rosso) con l’amiodarone e un rischio potenziale di ipersensibilità tra il pantoprazolo (evidenziato in arancione) e l’esomeprazolo, presente nella lista delle allergie. L’ipersensibilità deriva dalla similarità chimica tra l’esameprazolo e il pantoprazolo che, in questo caso, dovrebbe sconsigliare l’uso di quest’ultimo.

Sotto il riquadro delle allergie c’è una lista di esami che andrebbero prescritti prima di iniziare una terapia con l’amiodarone dal momento che l’assunzione di questo può provocare problemi a livello epatico, tiroideo e respiratorio. A destra del riquadro delle allergie c’è una lista di parametri significativi e, sotto di essa, un riquadro con indicazioni su ulteriori farmaci che, in relazione al quadro clinico complessivo della paziente, dovrebbero essere prescritti (nel nostro caso l’uso di clopidogrel insieme all’aspirina a seguito dell’infarto del miocardio e il trattamento con un antitrombotico per ridurre il rischio di trombosi).

L’interfaccia dovrebbe consentire, toccando un riquadro, di accedere alle informazioni di dettaglio, così da consentire al medico una valutazione più approfondita del rischio o dell’indicazione fornita.

Ma dove è possibile reperire queste informazioni ? Da dove arrivano e quanto sono attendibili ? Per ottenere questi risultati è necessario integrare la funzione di prescrizione con un Medication Decision Support System (MDSS), ossia un sistema di supporto alle decisioni specializzato per la prescrizione farmacologica che fornisca informazioni basate sulla Evidence Based Medicine, la medicina basata sulle prove di efficacia.

L’integrazione dovrebbe essere considerata ed analizzata già in fase di progettazione della cartella clinica elettronica. In questa bisognerebbe prima di tutto esaminare e prevedere tutte le implicazioni che la prescrizione di un farmaco può determinare: l’aumento di rischi clinici come il sanguinamento, la torsione di punta, la compromissione dell’equilibrio, la sedazione, l’effetto colinergico, la stipsi e così via; la necessità di prescrivere esami per confermare la fattibilità della scelta o il monitoraggio di alcuni parametri ematici o vitali; la prescrizione di ulteriori farmaci e così via. In altre parole definire un modello informativo di riferimento per la prescrizione del farmaco ed il suo trattamento.

Successivamente poi bisogna progettare un cruscotto in cui visualizzare risorse ed informazioni di uno o più MDSS per mettere a disposizione del medico i contenuti forniti. Infine integrare altre funzioni, come ad esempio la prescrizione di esami, per trasformare in azioni i suggerimenti forniti (previa conferma e decisione del medico).

Una funzione di prescrizione così realizzata possiede un valore intrinsecamente maggiore alle classiche funzioni oggi disponibili, che si limitano a documentare (registrare in digitale) le scelte del medico, con un miglioramento poco significativo rispetto alla carta.